ABOUT THE SPEAKER
Brian Goldman - Physician, broadcaster
Brian Goldman is an emergency-room physician in Toronto, and the host of CBC Radio’s "White Coat, Black Art."

Why you should listen

Brian Goldman is an emergency room physician who has worked at Mount Sinai Hospital in downtown Toronto for more than 20 years. He is also a prominent medical journalist and the host of CBC Radio’s White Coat, Black Art. In Dr. Goldman’s first book, The Night Shift, published in 2010, he shares his experiences of working through the witching hours at Mount Sinai, as well as at the other hospitals where he has spent his long career.

More profile about the speaker
Brian Goldman | Speaker | TED.com
TEDxToronto 2010

Brian Goldman: Doctors make mistakes. Can we talk about that?

Brian Goldman: Az orvosok (is) hibáznak. Beszélhetünk erről?

Filmed:
1,589,793 views

Minden orvos követ el hibát. Dr. Brian Goldman azonban azt állítja, hogy az egészségügyet jellemző tagadás és szégyenkultúra megakadályozza az orvosokat abban, hogy beszélhessenek ezekről a hibákról, vagy hogy tanulhassanak belőlük és jobb orvosokká váljanak általuk. Saját, hosszú praxisából vett történetein keresztül Brian Goldman arra szólitja fel orvostársait, hogy kezdjenek el a tévedéseikről beszélni.
- Physician, broadcaster
Brian Goldman is an emergency-room physician in Toronto, and the host of CBC Radio’s "White Coat, Black Art." Full bio

Double-click the English transcript below to play the video.

00:15
I think we have to do something
0
0
2000
Úgy gondolom, tennünk kell valamit,
00:17
about a piecedarab of the culturekultúra of medicinegyógyszer that has to changeváltozás.
1
2000
3000
hogy a gyógyítás területén
bekövetkezzen egy bizonyos változás.
00:20
And I think it startskezdődik with one physicianorvos, and that's me.
2
5000
3000
Egy orvosnak kell elkezdenie,
és az én leszek.
00:23
And maybe I've been around long enoughelég
3
8000
2000
Talán már vagyok annyi ideje a pályán,
00:25
that I can affordengedheti meg magának, to give away some of my falsehamis prestigepresztízs
4
10000
2000
hogy megengedjek
némi presztízsveszteséget
00:27
to be ableképes to do that.
5
12000
2000
ennek érdekében.
00:29
Before I actuallytulajdonképpen beginkezdődik the meathús of my talk,
6
14000
2000
Mielőtt belevágnék,
00:31
let's beginkezdődik with a bitbit of baseballbaseball.
7
16000
2000
kezdjük egy kis baseballal.
00:33
Hey, why not?
8
18000
2000
Miért is ne?
00:35
We're nearközel the endvég, we're gettingszerzés closeBezárás to the WorldVilág SeriesSorozat.
9
20000
3000
Hamarosan itt a bajnoki döntő.
00:38
We all love baseballbaseball, don't we?
10
23000
3000
Mindannyian szeretjük a baseballt, nem?
00:41
(LaughterNevetés)
11
26000
2000
(Nevetés)
00:43
BaseballBaseball is filledmegtöltött with some amazingelképesztő statisticsstatisztika.
12
28000
3000
A baseball tele van
elképesztő statisztikákkal,
00:46
And there's hundredsszáz of them.
13
31000
3000
több száz van belőlük.
00:49
"MoneyballMoneyball" is about to come out, and it's all about statisticsstatisztika
14
34000
3000
A "Pénzcsináló" című film
ezekről a statisztikákról szól,
00:52
and usinghasználva statisticsstatisztika to buildépít a great baseballbaseball teamcsapat.
15
37000
2000
hogyan lehet velük
jó csapatot építeni.
00:54
I'm going to focusfókusz on one statstatisztika
16
39000
3000
Egy olyan mutatóra fogok most koncentrálni,
00:57
that I hoperemény a lot of you have heardhallott of.
17
42000
2000
amelyről remélem már sokan hallottak.
00:59
It's calledhívott battingszemrebbenés averageátlagos.
18
44000
2000
Ez az ütőátlag.
01:01
So we talk about a 300, a battertészta who batsdenevérek 300.
19
46000
3000
Van olyan játékos, akinek 300-as ütőátlaga van.
01:04
That meanseszközök that ballplayerballplayer battedbatted safelybiztonságosan, hittalálat safelybiztonságosan
20
49000
4000
Ez azt jelenti, hogy ez a játékos
01:08
threehárom timesalkalommal out of 10 at batsdenevérek.
21
53000
3000
tízből háromszor ütötte el megbízhatóan a labdát.
01:11
That meanseszközök hittalálat the balllabda into the outfieldmezőny,
22
56000
2000
Azaz elütötte a labdát a külső mezőbe,
01:13
it droppedcsökkent, it didn't get caughtelkapott,
23
58000
2000
az földet ért, nem kapta el senki,
01:15
and whoeverbárki triedmegpróbálta to throwdobás it to first basebázis didn't get there in time
24
60000
3000
és amikor visszadobták az első bázisra,
az nem ért oda időben,
01:18
and the runnerRunner was safebiztonságos.
25
63000
2000
így a futó biztonságba került.
01:20
ThreeHárom timesalkalommal out of 10.
26
65000
3000
Tízből háromszor.
01:23
Do you know what they call a 300 hitterütő
27
68000
3000
Tudják, mit mondanak a 300-as ütőátlagú játékosra
01:26
in Major LeagueLiga BaseballBaseball?
28
71000
2000
az amerikai profi baseball-ligában?
01:28
Good, really good,
29
73000
3000
Hogy jó, igazán jó,
01:31
maybe an all-starAll-Star.
30
76000
3000
esetleg All Star-játékos.
01:34
Do you know what they call
31
79000
2000
Tudják, mit mondanak
01:36
a 400 baseballbaseball hitterütő?
32
81000
2000
a 400-as ütőátlagú baseball játékosra?
01:38
That's somebodyvalaki who hittalálat, by the way,
33
83000
2000
Arra, aki minden tíz ütésből
01:40
fournégy timesalkalommal safelybiztonságosan out of everyminden 10.
34
85000
2000
négyet üt el biztonsággal?
01:42
LegendaryLegendás --
35
87000
3000
Legendás --
01:45
as in TedTed WilliamsWilliams legendarylegendás --
36
90000
2000
olyan Ted Williams szintű legendás.
01:47
the last Major LeagueLiga BaseballBaseball playerjátékos
37
92000
2000
Ő volt az amerikai profi baseball-liga
01:49
to hittalálat over 400 duringalatt a regularszabályos seasonévad.
38
94000
3000
utolsó olyan játékosa, aki 400 fölött ütött
egy szezonban.
01:52
Now let's take this back into my worldvilág of medicinegyógyszer
39
97000
2000
Térjünk most vissza az orvoslás területére,
01:54
where I'm a lot more comfortablekényelmes,
40
99000
2000
ahol sokkal inkább otthon érzem magam,
01:56
or perhapstalán a bitbit lessKevésbé comfortablekényelmes
41
101000
2000
vagy talán egy kicsit kevésbé,
01:58
after what I'm going to talk to you about.
42
103000
3000
azok után, amit mondani készülök.
02:01
SupposeTegyük fel, hogy you have appendicitisHeveny féregnyúlvány-gyulladás
43
106000
2000
Tegyük fel, hogy vakbélgyulladásuk van,
02:03
and you're referredemlített to a surgeonsebész
44
108000
2000
és egy olyan sebészhez kerülnek,
02:05
who'saki battingszemrebbenés 400 on appendectomiesappendectomiáért.
45
110000
2000
aki 400-as átlaggal végez vakbélműtétet.
02:07
(LaughterNevetés)
46
112000
3000
(Nevetés)
02:10
SomehowValahogy this isn't workingdolgozó out, is it?
47
115000
3000
Ez valahogy nem hangzik olyan jól, igaz?
02:13
Now supposetegyük fel you liveélő
48
118000
2000
Tegyük fel,
02:15
in a certainbizonyos partrész of a certainbizonyos remotetávoli placehely
49
120000
3000
hogy valahol egy távoli helyen élnek,
02:18
and you have a lovedszeretett one
50
123000
2000
és az egyik szerettüknél
02:20
who has blockagesdugulás in two coronarykoronária arteriesartériák
51
125000
3000
elzáródást állapítanak meg
a koszorúér két ágában,
02:23
and your familycsalád doctororvos refersutal that lovedszeretett one to a cardiologistkardiológus
52
128000
3000
és a háziorvos egy olyan kardiológushoz
utalja be a szerettüket,
02:26
who'saki battingszemrebbenés 200 on angioplastiesangioplasties.
53
131000
4000
aki 200-as átlagot produkál
szívkatéterezésben.
02:30
But, but, you know what?
54
135000
2000
De tudják mit?
02:32
She's doing a lot better this yearév. She's on the comebackComeback trailnyom.
55
137000
2000
Idén sokkal jobban megy neki,
felszálló ágban van.
02:34
And she's hittingütő a 257.
56
139000
3000
Már 257-nél jár!
02:37
SomehowValahogy this isn't workingdolgozó.
57
142000
2000
Ez valahogy nem működik.
02:39
But I'm going to askkérdez you a questionkérdés.
58
144000
2000
De felteszek egy kérdést.
02:41
What do you think a battingszemrebbenés averageátlagos
59
146000
2000
Mit gondolnak, milyen ütőátlagot várnak el
02:43
for a cardiacszív- surgeonsebész or a nurseápoló practitionergyakorló orvos
60
148000
2000
egy szívsebésztől vagy egy gyakorló ápolótól,
02:45
or an orthopedicortopéd surgeonsebész,
61
150000
2000
egy ortopéd sebésztől,
02:47
an OBGYNSZÜLÉSZET-NŐGYÓGYÁSZAT, a paramedicfelcser
62
152000
2000
egy szülész-nőgyógyásztól
02:49
is supposedfeltételezett to be?
63
154000
3000
vagy egy rohammentőstől?
02:52
1,000, very good.
64
157000
3000
1000-et, nagyon jó.
02:55
Now truthigazság of the matterügy is,
65
160000
2000
Az igazság viszont az,
02:57
nobodysenki knowstudja in all of medicinegyógyszer
66
162000
2000
hogy az orvostudományban senki nem tudja,
02:59
what a good surgeonsebész
67
164000
2000
hogy egy jó sebésznek
03:01
or physicianorvos or paramedicfelcser
68
166000
2000
vagy orvosnak, vagy mentősnek
03:03
is supposedfeltételezett to batdenevér.
69
168000
2000
milyen átlagot kellene produkálnia.
03:05
What we do thoughbár is we sendelküld eachminden egyes one of them, includingbeleértve myselfmagamat,
70
170000
2000
Mégis mindegyiküket, beleértve magamat is,
03:07
out into the worldvilág
71
172000
2000
azzal az útravalóval indítanak utunkra,
03:09
with the admonitionintés, be perfecttökéletes.
72
174000
2000
hogy legyél tökéletes.
03:11
Never ever, ever make a mistakehiba,
73
176000
2000
Soha, de soha ne kövess el hibát.
03:13
but you worryaggodalom about the detailsrészletek, about how that's going to happentörténik.
74
178000
3000
De az legyen a te gondod,
hogyan éred ezt el.
03:16
And that was the messageüzenet that I absorbedelnyelt
75
181000
2000
Ez volt az üzenet,
amit magamba szívtam,
03:18
when I was in medMed schooliskola.
76
183000
2000
amikor az orvosira jártam.
03:20
I was an obsessivemegszállott compulsivekényszeres studentdiák.
77
185000
3000
Kényszeres-rögeszmés tanuló voltam.
03:23
In highmagas schooliskola, a classmateosztálytársa onceegyszer said
78
188000
3000
Gimiben egyszer egy osztálytársam
azt mondta,
03:26
that BrianBrian GoldmanGoldman would studytanulmány for a bloodvér testteszt.
79
191000
2000
Brian Goldman még a vérvételre is tanul.
03:28
(LaughterNevetés)
80
193000
3000
(Nevetés)
03:31
And so I did.
81
196000
2000
Tanultam is.
03:33
And I studiedtanult in my little garretGarret
82
198000
2000
Tanultam a szűk kis emeleti szobámban
03:35
at the nurses'ápolók residencea Residence at TorontoToronto GeneralÁltalános HospitalKórház,
83
200000
2000
a Torontói Közkórház nővérszállásán,
03:37
not farmessze from here.
84
202000
2000
innen nem messze.
03:39
And I memorizedmegjegyzett everything.
85
204000
2000
Mindent memorizáltam.
03:41
I memorizedmegjegyzett in my anatomyanatómia classosztály
86
206000
2000
Memorizáltam anatómiából
03:43
the originseredet and exertionserõfeszítések of everyminden muscleizom,
87
208000
2000
minden izom eredési és tapadási pontját,
03:45
everyminden branchág of everyminden arteryartéria that camejött off the aortaaorta,
88
210000
3000
az aortából eredő
minden artéria minden ágát,
03:48
differentialdifferenciális diagnosesdiagnózisok obscurehomályos and commonközös.
89
213000
3000
bonyolult és hétköznapi esetek
differenciál diagnózisait.
03:51
I even knewtudta the differentialdifferenciális diagnosisdiagnózis
90
216000
2000
Tudtam a differenciál diagnózist
03:53
in how to classifyosztályoz renalvese tubularcsöves acidosisacidózis.
91
218000
2000
még renális tubuláris acidózis esetén is.
03:55
And all the while,
92
220000
2000
És mind ez idő alatt
03:57
I was amassinggyüjtő more and more knowledgetudás.
93
222000
2000
egyre több tudást halmoztam fel magamban.
03:59
And I did well, I graduateddiplomázott with honorskitüntetések,
94
224000
2000
Jó voltam,
kitüntetéssel diplomáztam,
04:01
cumcum laudelaude.
95
226000
2000
cum laude.
04:03
And I camejött out of medicalorvosi schooliskola
96
228000
3000
És azzal a hittel léptem ki
04:06
with the impressionbenyomás
97
231000
2000
az orvosi egyetem kapuján,
04:08
that if I memorizedmegjegyzett everything and knewtudta everything,
98
233000
2000
hogy ha megtanultam és tudtam mindent,
04:10
or as much as possiblelehetséges,
99
235000
2000
vagy legalább is amit lehetett,
04:12
as closeBezárás to everything as possiblelehetséges,
100
237000
2000
minél közelebb a mindenhez,
04:14
that it would immunizeimmunizál me againstellen makinggyártás mistakeshibák.
101
239000
3000
akkor az védetté tesz a hibákkal szemben.
04:17
And it workeddolgozott
102
242000
2000
És ez működött
04:19
for a while,
103
244000
3000
egy darabig,
04:22
untilamíg I mettalálkozott MrsAsszony. DruckerDrucker.
104
247000
3000
amíg nem találkoztam Drucker asszonnyal.
04:25
I was a residentlakó at a teachingtanítás hospitalkórház here in TorontoToronto
105
250000
2000
Egy torontói gyakorló kórházban voltam rezidens,
04:27
when MrsAsszony. DruckerDrucker was broughthozott to the emergencyvészhelyzet departmentosztály
106
252000
3000
amikor Drucker asszonyt behozták
a kórház intenzív osztályára,
04:30
of the hospitalkórház where I was workingdolgozó.
107
255000
2000
ahol dolgoztam.
04:32
At the time I was assignedkijelölt to the cardiologyKardiológia serviceszolgáltatás
108
257000
2000
Akkoriban a kardiológiára voltam beosztva
04:34
on a cardiologyKardiológia rotationforgás.
109
259000
2000
a rotációs rendszer szerint.
04:36
And it was my jobmunka,
110
261000
2000
Az én feladatom volt
04:38
when the emergencyvészhelyzet staffszemélyzet calledhívott for a cardiologyKardiológia consultConsult,
111
263000
2000
megvizsgálni a beteget a sürgősségin,
04:40
to see that patientbeteg in emergnövekvő tendenciát.
112
265000
3000
amikor kardiológiai konzultációra
volt szükség,
04:43
and to reportjelentés back to my attendingrészt.
113
268000
2000
és beszámolni róla a konzultánsomnak.
04:45
And I saw MrsAsszony. DruckerDrucker, and she was breathlesskifulladt.
114
270000
3000
Megvizsgáltam Drucker asszonyt,
légszomja volt.
04:48
And when I listenedhallgatta to her, she was makinggyártás a wheezyMária soundhang.
115
273000
3000
Ahogy hallgattam,
ziháló hangot hallatott.
Amikor rátettem a sztetoszkópot
a mellkasára,
04:51
And when I listenedhallgatta to her chestmellkas with a stethoscopesztetoszkóp,
116
276000
2000
04:53
I could hearhall cracklyrecsegve soundshangok on bothmindkét sidesfél
117
278000
2000
mindkét oldalon recsegő hangot hallottam,
04:55
that told me that she was in congestivepangásos heartszív failurehiba.
118
280000
3000
és ebből tudtam,
pangásos szívelégtelensége van.
04:58
This is a conditionfeltétel in whichmelyik the heartszív failsnem sikerül,
119
283000
3000
Ebben az állapotban
a szív nem megfelelően működik,
05:01
and insteadhelyette of beinglény ableképes to pumpszivattyú all the bloodvér forwardelőre,
120
286000
2000
és nem képes az összes vért
továbbpumpálni,
05:03
some of the bloodvér backshátán up into the lungtüdő, the lungstüdő filltölt up with bloodvér,
121
288000
3000
ezért a tüdőbe visszaáramlik egy része,
a tüdő megtelik vérrel,
05:06
and that's why you have shortnesslégszomj of breathlehelet.
122
291000
2000
ez okozza a légszomjat.
05:08
And that wasn'tnem volt a difficultnehéz diagnosisdiagnózis to make.
123
293000
3000
Ez nem volt egy nehéz diagnózis.
05:11
I madekészült it and I setkészlet to work treatingkezelésére her.
124
296000
3000
Megállapítottam,
és hozzáláttam a kezeléshez.
05:14
I gaveadott her aspirinaszpirin. I gaveadott her medicationsgyógyszerek to relieveenyhíti a the straindeformáció on her heartszív.
125
299000
3000
Adtam neki aszpirint, gyógyszert
a szívterhelés csökkentésére.
05:17
I gaveadott her medicationsgyógyszerek that we call diureticsVizelethajtók (diuretikumok), watervíz pillspirula,
126
302000
3000
Adtam neki úgynevezett diuretikumot,
vízhajtót,
05:20
to get her to peepisil out the accesshozzáférés fluidfolyadék.
127
305000
3000
hogy a felesleges folyadék
a vizelettel távozzon.
05:23
And over the coursetanfolyam of the nextkövetkező houróra and a halffél or two,
128
308000
2000
És az elkövetkező másfél-két óra alatt
05:25
she startedindult to feel better.
129
310000
2000
kezdte jobban érezni magát.
05:27
And I feltfilc really good.
130
312000
3000
És én nagyon elégedett voltam.
05:30
And that's when I madekészült my first mistakehiba;
131
315000
3000
Ekkor követtem el az első hibát.
05:33
I sentküldött her home.
132
318000
2000
Hazaküldtem.
05:35
ActuallyValójában, I madekészült two more mistakeshibák.
133
320000
3000
Illetve még két másik hibát is elkövettem.
05:38
I sentküldött her home
134
323000
2000
Hazaküldtem,
anélkül, hogy a konzultánsommal
beszéltem volna.
05:40
withoutnélkül speakingbeszélő to my attendingrészt.
135
325000
2000
05:42
I didn't pickszed up the phonetelefon and do what I was supposedfeltételezett to do,
136
327000
3000
Nem emeltem fel a telefont,
nem tettem meg, amit kell,
05:45
whichmelyik was call my attendingrészt and runfuss the storysztori by him
137
330000
2000
nem beszéltem át az esetet
a konzultánsommal,
05:47
so he would have a chancevéletlen to see her for himselfsaját maga.
138
332000
3000
hogy neki is legyen lehetősége
megvizsgálni a beteget.
05:50
And he knewtudta her,
139
335000
2000
Pedig ő ismerte.
05:52
he would have been ableképes to furnishadjanak additionalTovábbi informationinformáció about her.
140
337000
3000
Ő tudott volna a betegről
további információval szolgálni.
05:55
Maybe I did it for a good reasonok.
141
340000
2000
Talán jó okkal cselekedtem így.
05:57
Maybe I didn't want to be a high-maintenancemagas-karbantartás residentlakó.
142
342000
3000
Talán nem akartam túl sok törődést igénylő
rezidens lenni.
06:00
Maybe I wanted to be so successfulsikeres
143
345000
2000
Talán annyira sikeres akartam lenni,
06:02
and so ableképes to take responsibilityfelelősség
144
347000
2000
annyira akartam felelősséget vállalni,
06:04
that I would do so
145
349000
2000
hogy megtettem, bizonyítva,
hogy képes vagyok ellátni
a konzultánsom betegeit
06:06
and I would be ableképes to take caregondoskodás of my attending'srészvétel barátait patientsbetegek
146
351000
2000
06:08
withoutnélkül even havingamelynek to contactkapcsolatba lépni him.
147
353000
2000
anélkül, hogy akár fel kelljen hívnom.
06:10
The secondmásodik mistakehiba that I madekészült was worserosszabb.
148
355000
4000
A második hiba, amit elkövettem,
ennél rosszabb volt.
06:14
In sendingelküldés her home,
149
359000
2000
Azáltal, hogy hazaküldtem,
06:16
I disregardedfigyelmen kívül hagyni a little voicehang deepmély down insidebelül
150
361000
2000
nem hallgattam arra a kis belső hangra,
06:18
that was tryingmegpróbálja to tell me,
151
363000
2000
ami azt próbálta súgni:
06:20
"GoldmanGoldman, not a good ideaötlet. Don't do this."
152
365000
3000
„Goldman, nem jó ötlet! Nem tedd ezt!"
06:23
In facttény, so lackinghiányzó in confidencebizalom was I
153
368000
3000
Valójában annyira bizonytalan voltam,
06:26
that I actuallytulajdonképpen askedkérdezte the nurseápoló
154
371000
2000
hogy megkérdeztem a nővért,
06:28
who was looking after MrsAsszony. DruckerDrucker,
155
373000
2000
aki Drucker asszonyról gondoskodott:
06:30
"Do you think it's okay if she goesmegy home?"
156
375000
3000
„Mit gondol, rendben lesz, ha hazamegy?"
06:33
And the nurseápoló thought about it
157
378000
2000
A nővér gondolkodott egy kicsit,
06:35
and said very matter-of-factlyMatter-of-factly, "Yeah, I think she'llhéj do okay."
158
380000
2000
majd flegmán közölte:
„Igen, szerintem rendben lesz."
06:37
I can rememberemlékezik that like it was yesterdaytegnap.
159
382000
3000
Úgy emlékszem erre,
mintha tegnap történt volna.
06:40
So I signedaláírt the dischargementesítés paperspapírok,
160
385000
2000
Aláírtam a zárójelentést,
06:42
and an ambulancementőautó camejött, paramedicsmentősök camejött to take her home.
161
387000
3000
és a mentősök jöttek, hogy hazavigyék.
06:45
And I wentment back to my work on the wardsa Ward 's.
162
390000
3000
Én pedig visszamentem
az osztályra dolgozni.
06:48
All the restpihenés of that day,
163
393000
2000
Végig a nap további részében,
06:50
that afternoondélután,
164
395000
2000
egész délután
06:52
I had this kindkedves of gnawingrágcsál feelingérzés insidebelül my stomachgyomor.
165
397000
3000
ott volt az a feszült érzés a gyomromban.
06:55
But I carriedvégrehajtott on with my work.
166
400000
3000
De folytattam a munkámat,
06:58
And at the endvég of the day, I packedcsomagolt up to leaveszabadság the hospitalkórház
167
403000
2000
a nap végén összepakoltam,
menni készültem,
07:00
and walkedsétált to the parkingparkolás lot
168
405000
2000
lementem a parkolóba az autómért,
07:02
to take my carautó and drivehajtás home
169
407000
2000
hogy hazainduljak,
07:04
when I did something that I don't usuallyáltalában do.
170
409000
4000
és ekkor olyasmit tettem,
amit nem szoktam.
07:08
I walkedsétált throughkeresztül the emergencyvészhelyzet departmentosztály on my way home.
171
413000
3000
Hazafelé menet a sürgősségi osztályon
keresztül mentem át.
07:11
And it was there that anotheregy másik nurseápoló,
172
416000
2000
És ott egy másik nővér,
07:13
not the nurseápoló who was looking after MrsAsszony. DruckerDrucker before, but anotheregy másik nurseápoló,
173
418000
3000
nem az, aki Drucker asszonyra ügyelt,
hanem egy másik,
07:16
said threehárom wordsszavak to me
174
421000
3000
három szót mondott nekem,
07:19
that are the threehárom wordsszavak
175
424000
2000
azt a három szót,
07:21
that mosta legtöbb emergencyvészhelyzet physiciansorvosok I know dreadretteg.
176
426000
3000
amitől tudom, hogy szinte minden
sürgősségi orvos retteg.
07:24
OthersMások in medicinegyógyszer dreadretteg them as well,
177
429000
2000
Más orvos is retteg tőlük,
07:26
but there's something particularkülönös about emergencyvészhelyzet medicinegyógyszer
178
431000
2000
de a sürgősségi orvoslást
különlegessé teszi,
07:28
because we see patientsbetegek so fleetinglyfutólag.
179
433000
4000
hogy olyan rövid időre látjuk a betegeket.
07:32
The threehárom wordsszavak are:
180
437000
2000
A három szó pedig:
07:34
Do you rememberemlékezik?
181
439000
4000
Emlékszel arra a...?
07:38
"Do you rememberemlékezik that patientbeteg you sentküldött home?"
182
443000
3000
„Emlékszel arra a betegre,
akit hazaküldtél?"
07:41
the other nurseápoló askedkérdezte matter-of-factlyMatter-of-factly.
183
446000
2000
kérdezte az a másik nővér semleges hangon.
07:43
"Well she's back,"
184
448000
2000
„Hát újra itt van..."
07:45
in just that tonetónus of voicehang.
185
450000
2000
ugyanazon a hangon.
07:47
Well she was back all right.
186
452000
2000
Hát tényleg újra ott volt.
07:49
She was back and nearközel deathhalál.
187
454000
3000
Ott volt, halálközeli állapotban.
07:52
About an houróra after she had arrivedmegérkezett home,
188
457000
2000
Egy órával azután, hogy hazaért,
07:54
after I'd sentküldött her home,
189
459000
2000
miután hazaküldtem,
07:56
she collapsedösszeomlott and her familycsalád calledhívott 911
190
461000
3000
összeesett, és a családja hívta a mentőket.
07:59
and the paramedicsmentősök broughthozott her back to the emergencyvészhelyzet departmentosztály
191
464000
2000
A mentősök visszahozták a sürgősségire,
08:01
where she had a bloodvér pressurenyomás of 50,
192
466000
2000
ahol 50-es vérnyomást mértek nála,
08:03
whichmelyik is in severeszigorú shocksokk.
193
468000
2000
ami súlyosan sokkos állapotban fordul elő.
08:05
And she was barelyalig breathinglélegző and she was bluekék.
194
470000
3000
Alig lélegzett és kék volt.
08:08
And the emergnövekvő tendenciát. staffszemélyzet pulledhúzta out all the stopsmegálló.
195
473000
3000
A sürgősségisek minden
tőlük telhetőt megtettek.
08:11
They gaveadott her medicationsgyógyszerek to raiseemel her bloodvér pressurenyomás.
196
476000
3000
Adtak neki vérnyomásnövelő gyógyszert,
08:14
They put her on a ventilatorventilátor.
197
479000
2000
lélegeztetőgépre tették.
08:16
And I was shockeddöbbent
198
481000
3000
Én döbbenten álltam,
08:19
and shakenmegrendült to the coremag.
199
484000
2000
lelkem mélyéig megrendülten.
08:21
And I wentment throughkeresztül this rollerhenger coasterhullámvasút,
200
486000
2000
Hullámvasúton éreztem magam,
08:23
because after they stabilizedstabilizált her,
201
488000
2000
mert amikor stabilizálták,
08:25
she wentment to the intensiveintenzív caregondoskodás unitegység,
202
490000
2000
átvitték az intenzív osztályra,
08:27
and I hopedremélte againstellen hoperemény that she would recovervisszaszerez.
203
492000
2000
és én minden józan ész ellenére
reméltem, hogy felépül.
08:29
And over the nextkövetkező two or threehárom daysnapok,
204
494000
2000
De két-három nap alatt
08:31
it was clearegyértelmű that she was never going to wakeébred up.
205
496000
2000
világossá vált,
hogy soha nem fog felébredni.
08:33
She had irreversiblevisszafordíthatatlan brainagy damagekár.
206
498000
3000
Visszafordíthatatlan agykárosodást
szenvedett.
08:36
And the familycsalád gatheredösszegyűjtött.
207
501000
2000
A családja összegyűlt.
08:38
And over the coursetanfolyam of the nextkövetkező eightnyolc or ninekilenc daysnapok,
208
503000
3000
Az elkövetkező nyolc-kilenc nap során
08:41
they resignedlemondott themselvesmaguk to what was happeningesemény.
209
506000
2000
belenyugodtak a történtekbe,
08:43
And at about the ninekilenc day markMark, they let her go --
210
508000
3000
és a kilencedik nap környékén úgy döntöttek,
engedik elmenni
08:46
MrsAsszony. DruckerDrucker,
211
511000
2000
Drucker asszonyt,
08:48
a wifefeleség, a motheranya
212
513000
2000
a feleséget, anyát,
08:50
and a grandmothernagymama.
213
515000
3000
és nagymamát.
08:53
They say you never forgetelfelejt the namesnevek
214
518000
2000
Az ember állítólag sosem felejti el
08:55
of those who diemeghal.
215
520000
2000
azoknak a nevét, akik meghalnak.
08:57
And that was my first time to be acquaintedmegismerni with that.
216
522000
3000
Ezt ekkor tapasztaltam meg először.
09:00
Over the nextkövetkező fewkevés weekshetes,
217
525000
2000
A következő néhány hétben
09:02
I beatüt myselfmagamat up
218
527000
3000
halálra kínoztam magam,
és először éltem meg
09:05
and I experiencedtapasztalt for the first time
219
530000
2000
09:07
the unhealthyegészségtelen shameszégyen that existslétezik
220
532000
2000
azt az egészségtelen szégyent,
09:09
in our culturekultúra of medicinegyógyszer --
221
534000
2000
ami az orvosláskultúránkat áthatja.
09:11
where I feltfilc aloneegyedül, isolatedizolált,
222
536000
3000
Magányosnak, elszigeteltnek érzetem magam,
09:14
not feelingérzés the healthyegészséges kindkedves of shameszégyen that you feel,
223
539000
2000
nem a szégyen egészséges formáját éltem át,
09:16
because you can't talk about it with your colleagueskollégák.
224
541000
2000
mert nem beszélhettem róla a kollegáimnak.
09:18
You know that healthyegészséges kindkedves,
225
543000
2000
Tudják, azt az egészséges fajtát,
09:20
when you betrayárulja el a secrettitok that a bestlegjobb friendbarát madekészült you promiseígéret never to revealfelfed
226
545000
3000
amikor elárulod a legjobb barátod
féltve őrzött titkát
09:23
and then you get bustedlebuktak
227
548000
2000
és lebuksz,
09:25
and then your bestlegjobb friendbarát confrontsszembesíti you
228
550000
2000
és a barátod szembesít vele,
09:27
and you have terribleszörnyű discussionsbeszélgetések,
229
552000
2000
és szörnyű szóváltásba keveredtek,
09:29
but at the endvég of it all that sickbeteg feelingérzés guidesútmutatók you
230
554000
3000
de a végén az a rettenetes érzés
elvezet oda, hogy azt mondod,
09:32
and you say, I'll never make that mistakehiba again.
231
557000
2000
soha többé nem követem el ezt a hibát.
09:34
And you make amendsmódosítja a and you never make that mistakehiba again.
232
559000
3000
Próbálod jóvátenni,
és nem követed el többé azt a hibát.
09:37
That's the kindkedves of shameszégyen that is a teachertanár.
233
562000
3000
Ez a fajta szégyen tanító jellegű.
09:40
The unhealthyegészségtelen shameszégyen I'm talkingbeszél about
234
565000
2000
Az egészségtelen szégyen
09:42
is the one that makesgyártmányú you so sickbeteg insidebelül.
235
567000
3000
rémes émelygést kelt benned.
09:45
It's the one that saysmondja,
236
570000
2000
Az nem azt mondja,
09:47
not that what you did was badrossz,
237
572000
2000
hogy amit tettél, az rossz,
09:49
but that you are badrossz.
238
574000
2000
hanem hogy te vagy a rossz.
09:51
And it was what I was feelingérzés.
239
576000
3000
Ez volt, amit én éreztem.
09:54
And it wasn'tnem volt because of my attendingrészt; he was a dollbaba.
240
579000
3000
És nem a konzultánsom miatt,
ő remekül viselkedett.
09:57
He talkedbeszélt to the familycsalád, and I'm quiteegészen sure that he smoothedsimított things over
241
582000
3000
Beszélt a családdal,
egész biztosan elsimította az ügyet,
10:00
and madekészült sure that I didn't get suedbeperelte a.
242
585000
3000
gondoskodva arról, hogy ne pereljenek be.
10:03
And I kepttartotta askingkérve myselfmagamat these questionskérdések.
243
588000
3000
Magamat egyfolytában
ezekkel a kérdésekkel gyötörtem:
10:06
Why didn't I askkérdez my attendingrészt? Why did I sendelküld her home?
244
591000
3000
Miért nem kérdeztem meg a konzultánsom?
Miért küldtem haza?
10:09
And then at my worstlegrosszabb momentspillanatok:
245
594000
2000
A legrosszabb pillanataimban pedig:
10:11
Why did I make suchilyen a stupidhülye mistakehiba?
246
596000
3000
Miért követtem el ilyen ostoba hibát?
10:14
Why did I go into medicinegyógyszer?
247
599000
2000
Miért lettem orvos?
10:16
SlowlyLassan but surelybiztosan,
248
601000
2000
Lassan, de biztosan
10:18
it liftedfelemelte.
249
603000
2000
ez elmúlt.
10:20
I begankezdett to feel a bitbit better.
250
605000
2000
Kezdtem jobban érezni magam.
10:22
And on a cloudyfelhős day,
251
607000
2000
Aztán egy borongós napon
10:24
there was a crackrepedés in the cloudsfelhők and the sunnap startedindult to come out
252
609000
2000
a felhők között rés nyílt és kibújt a nap,
10:26
and I wonderedkíváncsi,
253
611000
2000
és én arra gondoltam,
10:28
maybe I could feel better again.
254
613000
2000
talán újra jobban leszek.
10:30
And I madekészült myselfmagamat a bargainalku
255
615000
3000
Alkut kötöttem magammal,
10:33
that if only I redoubleredouble my effortserőfeszítések to be perfecttökéletes
256
618000
5000
hogy ha sokkal több erőfeszítést teszek
azért, hogy tökéletes legyek
10:38
and never make anotheregy másik mistakehiba again,
257
623000
2000
és nem követek el több hibát,
10:40
please make the voiceshangok stop.
258
625000
2000
némuljanak el ezek a hangok.
10:42
And they did.
259
627000
2000
És elnémultak.
10:44
And I wentment back to work.
260
629000
2000
És én folytattam a munkám.
10:46
And then it happenedtörtént again.
261
631000
3000
Aztán újra megtörtént.
10:49
Two yearsévek latera későbbiekben I was an attendingrészt in the emergencyvészhelyzet departmentosztály
262
634000
3000
Két évvel később egy közkórház
sürgősségi osztályán dolgoztam
10:52
at a communityközösség hospitalkórház just northészaki of TorontoToronto,
263
637000
2000
Torontótól északra,
10:54
and I saw a 25 year-oldéves man with a sorefájó throattorok.
264
639000
3000
és egy torokfájással jelentkező
25 éves férfit láttam el.
10:57
It was busyelfoglalt, I was in a bitbit of a hurrysiet.
265
642000
2000
Sokan voltak, siettem.
10:59
He kepttartotta pointingmutatva here.
266
644000
2000
Ő egyfolytában ide mutogatott.
11:01
I lookednézett at his throattorok, it was a little bitbit pinkrózsaszín.
267
646000
2000
Megnéztem a torkát, picit rózsaszín volt.
11:03
And I gaveadott him a prescriptionrecept for penicillinpenicillin
268
648000
2000
Penicillint írtam fel neki
11:05
and sentküldött him on his way.
269
650000
2000
és útjára bocsátottam.
11:07
And even as he was walkinggyalogló out the doorajtó,
270
652000
2000
Még kifelé menet is
11:09
he was still sortfajta of pointingmutatva to his throattorok.
271
654000
3000
mintha a torkára mutogatott volna.
11:12
And two daysnapok latera későbbiekben I camejött to do my nextkövetkező emergencyvészhelyzet shiftváltás,
272
657000
3000
Két nap múlva, amikor beértem
a következő sürgősségi ügyeletemre,
11:15
and that's when my chief askedkérdezte to speakbeszél to me quietlycsendesen in her officehivatal.
273
660000
3000
a felettesem diszkréten behívott az irodájába,
11:18
And she said the threehárom wordsszavak:
274
663000
4000
és kimondta azt a három szót:
11:22
Do you rememberemlékezik?
275
667000
3000
Emlékszel arra a...?
11:25
"Do you rememberemlékezik that patientbeteg you saw with the sorefájó throattorok?"
276
670000
3000
„Emlékszel arra a betegre,
akinek torokfájása volt?"
Kiderült, hogy nem torokgyulladás okozta,
11:28
Well it turnsmenetek out, he didn't have a strepSTREP throattorok.
277
673000
2000
11:30
He had a potentiallypotenciálisan life-threateningéletveszélyes conditionfeltétel
278
675000
2000
hanem egy potenciálisan életveszélyes állapot,
11:32
calledhívott epiglottitisgégefedő-gyulladást.
279
677000
2000
úgy hívják, hogy epiglottitis.
11:34
You can GoogleGoogle it,
280
679000
2000
Beüthetik a Google-ba,
11:36
but it's an infectionfertőzés, not of the throattorok, but of the upperfelső airwaylégutak,
281
681000
3000
ez egy fertőzés, de nem a torokban,
hanem a felső légútban,
11:39
and it can actuallytulajdonképpen causeok the airwaylégutak to closeBezárás.
282
684000
3000
ami akár a légút elzáródásához is vezethet.
11:42
And fortunatelyszerencsére he didn't diemeghal.
283
687000
3000
Szerencsére nem halt meg.
11:45
He was placedelhelyezni on intravenousintravénás antibioticsantibiotikumok
284
690000
3000
Intravénás antibiotikum kezelést kapott,
11:48
and he recoveredvisszanyert after a fewkevés daysnapok.
285
693000
2000
és pár nap múlva felgyógyult.
11:50
And I wentment throughkeresztül the sameazonos periodidőszak of shameszégyen and recriminationsvádaskodás
286
695000
4000
A szégyen és vádaskodás ugyanazon fázisain
mentem keresztül,
11:54
and feltfilc cleansedtisztítani and wentment back to work,
287
699000
4000
majd megtisztultam,
folytattam a munkát,
11:58
untilamíg it happenedtörtént again and again and again.
288
703000
5000
mígnem újra és újra és újra megtörtént.
12:03
TwiceKétszer in one emergencyvészhelyzet shiftváltás, I missednem fogadott appendicitisHeveny féregnyúlvány-gyulladás.
289
708000
3000
Egy sürgősségi ügyeleten belül
kétszer néztem el vakbélgyulladást.
12:06
Now that takes some doing,
290
711000
3000
Azért ez nem semmi,
12:09
especiallykülönösen when you work in a hospitalkórház
291
714000
2000
különösen egy olyan kórházban,
12:11
that at the time saw but 14 people a night.
292
716000
3000
ahol akkoriban mindössze
14 beteget láttak el egy este.
12:14
Now in bothmindkét casesesetek, I didn't sendelküld them home
293
719000
3000
Egyik esetben sem küldtem őket haza,
12:17
and I don't think there was any gaprés in theirazok caregondoskodás.
294
722000
2000
nem volt semmi hiányosság az ellátásukban.
12:19
One I thought had a kidneyvese stone.
295
724000
2000
Az egyiknél azt gondoltam, veseköve van.
12:21
I orderedmegrendelt a kidneyvese X-rayRöntgen. When it turnedfordult out to be normalnormál,
296
726000
2000
Veseröntgent kértem és amikor negatív lett,
12:23
my colleaguekolléga who was doing a reassessmentújraértékelése of the patientbeteg
297
728000
3000
a kollegám, aki felülvizsgálta a beteget,
észrevette, hogy a has jobb alsó része érzékeny
és hívta a sebészeket.
12:26
noticedészrevette some tendernessérzékenység in the right lowerAlsó quadrantkvadráns and calledhívott the surgeonssebészek.
298
731000
3000
12:29
The other one had a lot of diarrheahasmenés.
299
734000
2000
A másiknak erős hasmenése volt,
12:31
I orderedmegrendelt some fluidsfolyadékok to rehydratepótold a folyadékot him
300
736000
3000
folyadékpótlást rendeltem el,
hogy ne száradjon ki,
12:34
and askedkérdezte my colleaguekolléga to reassessújraértékelése him.
301
739000
3000
és megkértem a kollegámat, hogy vizsgálja meg ő is.
12:37
And he did
302
742000
2000
Megtette,
és mikor ő észlelte a jobb alsó hasi érzékenységet,
sebészt hívott.
12:39
and when he noticedészrevette some tendernessérzékenység in the right lowerAlsó quadrantkvadráns, calledhívott the surgeonssebészek.
303
744000
2000
12:41
In bothmindkét casesesetek,
304
746000
2000
Így mindkét esetben
12:43
they had theirazok operationsművelet and they did okay.
305
748000
3000
megműtötték őket és rendbe jöttek.
12:46
But eachminden egyes time,
306
751000
2000
De mindkét eset
12:48
they were gnawingrágcsál at me, eatingenni at me.
307
753000
2000
emésztett és marcangolt belül.
12:50
And I'd like to be ableképes to say to you
308
755000
2000
És bárcsak azt mondhatnám,
12:52
that my worstlegrosszabb mistakeshibák only happenedtörtént in the first fiveöt yearsévek of practicegyakorlat
309
757000
3000
hogy a legnagyobb hibák kizárólag
a pályám első öt évére estek,
12:55
as manysok of my colleagueskollégák say, whichmelyik is totalteljes B.S.
310
760000
3000
ahogy ezt sok kollegám állítja,
ami egy nagy humbug.
12:58
(LaughterNevetés)
311
763000
2000
(Nevetés)
13:00
Some of my dooziesdoozies have been in the last fiveöt yearsévek.
312
765000
3000
A legnagyobb melléfogásaim némelyike
az elmúlt öt évben történt.
13:06
AloneEgyedül, ashamedmegszégyenülve and unsupportednem támogatott.
313
771000
2000
Egyedül, szégyenkezve, támasz nélkül.
13:08
Here'sItt van the problemprobléma:
314
773000
2000
A probléma a következő:
13:10
If I can't come cleantiszta
315
775000
2000
ha nem vallhatom be az igazat,
13:12
and talk about my mistakeshibák,
316
777000
4000
és nem beszélhetek a hibáimról,
13:16
if I can't find the still-smallmég mindig kicsi voicehang
317
781000
2000
ha nem találom azt a kis belső hangot,
13:18
that tellsmegmondja me what really happenedtörtént,
318
783000
2000
ami elmondja nekem, mi történt valójában,
13:20
how can I shareOssza meg it with my colleagueskollégák?
319
785000
2000
hogy oszthatom meg akkor a kollegáimmal?
13:22
How can I teachtanít them about what I did
320
787000
3000
Hogyan taníthatom őket
a saját történetemen keresztül,
13:25
so that they don't do the sameazonos thing?
321
790000
4000
hogy velük ne történjen meg ugyanaz?
13:29
If I were to walkséta into a roomszoba --
322
794000
2000
Ha bemennék egy terembe --
13:31
like right now, I have no ideaötlet what you think of me.
323
796000
3000
mint most,
fogalmam sincs, mit gondolnak rólam.
13:34
When was the last time you heardhallott somebodyvalaki talk
324
799000
2000
Mikor hallottak utoljára valakit
13:36
about failurehiba after failurehiba after failurehiba?
325
801000
2000
a sorozatos hibáiról beszélni?
13:38
Oh yeah, you go to a cocktailkoktél partyparty
326
803000
2000
Ja persze, egy koktélpartin
13:40
and you mightesetleg hearhall about some other doctororvos,
327
805000
2000
hallhatnak történeteket más orvosokról.
13:42
but you're not going to hearhall somebodyvalaki
328
807000
2000
De olyannal nem fognak találkozni,
13:44
talkingbeszél about theirazok ownsaját mistakeshibák.
329
809000
2000
aki a saját hibáiról beszél.
13:46
If I were to walkséta into a roomszoba filledmegtöltött with my colleageskolléga
330
811000
3000
Ha most bemennék
egy orvoskollegáktól hemzsegő terembe,
13:49
and askkérdez for theirazok supporttámogatás right now
331
814000
2000
és a támogatásukat kérném,
13:51
and startRajt to tell what I've just told you right now,
332
816000
2000
és elkezdeném nekik mesélni mindezeket,
13:53
I probablyvalószínűleg wouldn'tnem get throughkeresztül two of those storiestörténetek
333
818000
3000
valószínűleg a második történet
végéig se jutnék el,
13:56
before they would startRajt to get really uncomfortablekényelmetlen,
334
821000
2000
már elkezdenének kellemetlenül feszengeni,
13:58
somebodyvalaki would crackrepedés a joketréfa,
335
823000
2000
valaki elsütne egy poént,
14:00
they'dők azt changeváltozás the subjecttantárgy and we would movemozog on.
336
825000
3000
témát váltanának és továbblépnénk.
14:05
And in facttény, if I knewtudta and my colleagueskollégák knewtudta
337
830000
3000
Sőt, ha én és a kollégáim megtudnánk,
14:08
that one of my orthopedicortopéd colleagueskollégák tookvett off the wrongrossz legláb in my hospitalkórház,
338
833000
4000
hogy egy ortopéd kolléga
rossz lábat amputált le a kórházunkban,
14:12
believe me, I'd have troublebaj
339
837000
2000
higgyék el, nekem is nehézséget okozna
14:14
makinggyártás eyeszem contactkapcsolatba lépni with that personszemély.
340
839000
2000
annak az embernek a szemébe néznem.
14:16
That's the systemrendszer that we have.
341
841000
2000
Ilyen a rendszer, amelyben élünk.
14:18
It's a completeteljes denialtagadás of mistakeshibák.
342
843000
3000
A hibák teljes mértékű tagadása.
14:21
It's a systemrendszer
343
846000
2000
Ebben a rendszerben
14:23
in whichmelyik there are two kindsféle of physiciansorvosok --
344
848000
4000
kétféle orvos létezik:
14:27
those who make mistakeshibák
345
852000
2000
az, aki hibázik
14:29
and those who don't,
346
854000
2000
és az, aki nem.
14:31
those who can't handlefogantyú sleepalvás deprivationnélkülözés and those who can,
347
856000
3000
Az, aki meg tud birkózni
az alvásmegvonással, és az, aki nem.
14:34
those who have lousytetves outcomeseredmények
348
859000
2000
Az, aki pocsék eredményeket produkál,
14:36
and those who have great outcomeseredmények.
349
861000
3000
és az, aki kiváló eredményeket ér el.
14:39
And it's almostmajdnem like an ideologicalideológiai reactionreakció,
350
864000
2000
Ez majdnem olyan, mint egy ideológiai reakció,
14:41
like the antibodiesantitestek beginkezdődik to attacktámadás that personszemély.
351
866000
4000
mint amikor az antitestek
kezdik megtámadni az embert.
14:45
And we have this ideaötlet
352
870000
2000
Azt hisszük,
14:47
that if we drivehajtás the people who make mistakeshibák
353
872000
2000
hogy ha a hibázóktól megszabadítjuk
14:49
out of medicinegyógyszer,
354
874000
2000
az orvostársadalmat,
14:51
what will we be left with, but a safebiztonságos systemrendszer.
355
876000
4000
akkor egy biztonságos rendszert kapunk.
14:55
But there are two problemsproblémák with that.
356
880000
3000
Ezzel két probléma van.
14:58
In my 20 yearsévek or so
357
883000
2000
A nagyjából húszévnyi
15:00
of medicalorvosi broadcastingműsorszolgáltatás and journalismújságírás,
358
885000
3000
egészségügyi médiatevékenységem során
15:03
I've madekészült a personalszemélyes studytanulmány of medicalorvosi malpracticeszabálytalanság and medicalorvosi errorshibák
359
888000
3000
készítettem egy személyes tanulmányt
az orvosi műhibákról,
15:06
to learntanul everything I can,
360
891000
2000
hogy megtudjak róluk mindent, amit lehet,
15:08
from one of the first articlescikkek I wroteírt for the TorontoToronto StarStar
361
893000
2000
a Toronto Starnak írt egyik cikkemtől kezdve
15:10
to my showelőadás "WhiteFehér CoatKabát, BlackFekete ArtArt."
362
895000
3000
a „Fehér köpeny, fekete mágia"
című rádióműsoromig.
15:13
And what I've learnedtanult
363
898000
2000
És arra jöttem rá,
15:15
is that errorshibák are absolutelyteljesen ubiquitousmindenütt jelenlevő.
364
900000
3000
hogy a hibák mindenütt jelen vannak.
15:18
We work in a systemrendszer
365
903000
2000
Olyan rendszerben dolgozunk,
15:20
where errorshibák happentörténik everyminden day,
366
905000
2000
ahol naponta fordulnak elő hibák,
15:22
where one in 10 medicationsgyógyszerek
367
907000
2000
ahol tízből egy esetben
15:24
are eitherbármelyik the wrongrossz medicationgyógyszer givenadott in hospitalkórház
368
909000
2000
vagy rossz gyógyszert adnak a kórházban,
15:26
or at the wrongrossz dosageadagolás,
369
911000
2000
vagy rossz dózisban,
15:28
where hospital-acquireda kórházi infectionsfertőzések are gettingszerzés more and more numerousszámos,
370
913000
3000
ahol a kórházi eredetű fertőzések száma
egyre nő,
15:31
causingokozó havocpusztítást and deathhalál.
371
916000
3000
komoly károkat és haláleseteket eredményezve.
15:34
In this countryország,
372
919000
2000
Ebben az országban
15:36
as manysok as 24,000 CanadiansKanadaiak diemeghal
373
921000
2000
24 000 kanadai hal meg
15:38
of preventablemegelőzhető medicalorvosi errorshibák.
374
923000
2000
elkerülhető orvosi hibákból adódóan.
15:40
In the UnitedEgyesült StatesÁllamok, the InstituteIntézet of MedicineOrvostudomány peggedárfolyamát it at 100,000.
375
925000
4000
Az Egyesült Államokban az Orvostudományi Intézet
szerint ez a szám 100 000.
15:44
In bothmindkét casesesetek, these are grossbruttó underestimatesalábecsüli,
376
929000
3000
Mindkét esetben ezek az adatok
erősen alábecsültek,
15:47
because we really aren'tnem ferretingferreting out the problemprobléma
377
932000
2000
mert valójában nem ásunk a probléma mélyére,
15:49
as we should.
378
934000
2000
ahogyan kellene.
15:51
And here'sitt the thing.
379
936000
3000
A helyzet a következő...
15:54
In a hospitalkórház systemrendszer
380
939000
3000
Egy olyan kórházi rendszerben,
15:57
where medicalorvosi knowledgetudás is doublingmegduplázva
381
942000
2000
ahol az orvostudományi ismeretek
15:59
everyminden two or threehárom yearsévek, we can't keep up with it.
382
944000
3000
két-három évente megduplázódnak,
nem tudunk lépést tartani.
16:02
SleepAlvás deprivationnélkülözés is absolutelyteljesen pervasiveátható.
383
947000
3000
Az alváshiány abszolút általános jelenség.
16:05
We can't get ridmegszabadít of it.
384
950000
2000
Nem tudunk megszabadulni tőle.
16:07
We have our cognitivemegismerő biasestorzítások,
385
952000
2000
Elfogultan ítélkezünk.
16:09
so that I can take a perfecttökéletes historytörténelem on a patientbeteg with chestmellkas painfájdalom.
386
954000
3000
Fel tudom venni egy mellkasi fájdalommal
jelentkező beteg tökéletes kórképét.
16:12
Now take the sameazonos patientbeteg with chestmellkas painfájdalom,
387
957000
2000
De vegyük ugyanezt a beteget,
16:14
make them moistnedves and garrulousbőbeszédű
388
959000
2000
legyen ezúttal izzadt és bőbeszédű,
16:16
and put a little bitbit of alcoholalkohol on theirazok breathlehelet,
389
961000
2000
a lehelete egy csöppnyit alkoholos,
16:18
and suddenlyhirtelen my historytörténelem is lacedfűzős with contemptmegvetés.
390
963000
2000
a kórtörténetemben máris tükröződik
a megvetés.
16:20
I don't take the sameazonos historytörténelem.
391
965000
2000
Nem ugyanazt a kórtörténetet veszem fel.
16:22
I'm not a robotrobot;
392
967000
2000
Nem vagyok robot.
16:24
I don't do things the sameazonos way eachminden egyes time.
393
969000
2000
Nem csinálok mindig mindent ugyanúgy.
16:26
And my patientsbetegek aren'tnem carsautók;
394
971000
2000
A betegeim pedig nem járművek.
16:28
they don't tell me theirazok symptomstünetek in the sameazonos way eachminden egyes time.
395
973000
3000
Nem ugyanúgy mondják el a tüneteiket
minden alkalommal.
16:31
GivenAdott all of that, mistakeshibák are inevitableelkerülhetetlen.
396
976000
3000
Így pedig a hibák elkerülhetetlenek.
16:34
So if you take the systemrendszer, as I was taughttanított,
397
979000
3000
Ha tehát fogjuk a rendszert,
16:37
and weedgyom out all the error-pronehiba-elterült healthEgészség professionalsszakemberek,
398
982000
4000
és kiírtunk belőle minden hibára hajlamos
egészségügyi szakembert,
16:41
well there won'tszokás be anybodybárki left.
399
986000
3000
nos, akkor nem marad senki.
16:46
And you know that businessüzleti
400
991000
2000
Gondolom nem újdonság, ha azt mondom,
16:48
about people not wantinghiányzó
401
993000
2000
az emberek nem akarnak
16:50
to talk about theirazok worstlegrosszabb casesesetek?
402
995000
3000
a legrosszabb eseteikről beszélni.
16:53
On my showelőadás, on "WhiteFehér CoatKabát, BlackFekete ArtArt,"
403
998000
2000
A „Fehér köpeny, fekete mágia" műsoromban
16:55
I madekészült it a habitszokás of sayingmondás, "Here'sItt van my worstlegrosszabb mistakehiba,"
404
1000000
2000
rendszeresen bedobtam a legnagyobb hibám.
16:57
I would say to everybodymindenki
405
1002000
2000
Ezt mondtam mindenkinek,
16:59
from paramedicsmentősök to the chief of cardiacszív- surgerysebészet,
406
1004000
3000
mentőstől kezdve a szívsebészet vezetőjének,
17:02
"Here'sItt van my worstlegrosszabb mistakehiba," blahblabla, blahblabla, blahblabla, blahblabla, blahblabla,
407
1007000
2000
„A legnagyobb hibám az volt..." bla bla bla,
17:04
"What about yoursa tiéd?" and I would pointpont the microphonemikrofon towardsfelé them.
408
1009000
3000
„Mi a helyzet az önével?"
és feléjük fordítottam a mikrofont.
17:07
And theirazok pupilsa diákok would dilatekitágulnak,
409
1012000
2000
A pupillájuk kitágult,
17:09
they would recoilvisszarúgás,
410
1014000
2000
hátrahőköltek,
17:11
then they would look down and swallowfecske hardkemény
411
1016000
3000
lesütötték a szemüket,
majd nyeltek egy nagyot,
17:14
and startRajt to tell me theirazok storiestörténetek.
412
1019000
3000
és elkezdték mesélni a történeteiket.
17:17
They want to tell theirazok storiestörténetek. They want to shareOssza meg theirazok storiestörténetek.
413
1022000
3000
Mert el akarják mondani,
meg akarják osztani.
17:20
They want to be ableképes to say,
414
1025000
2000
Hogy azt mondhassák:
17:22
"Look, don't make the sameazonos mistakehiba I did."
415
1027000
2000
„Ne kövesd el ugyanazt a hibát, mint én!"
17:24
What they need is an environmentkörnyezet to be ableképes to do that.
416
1029000
2000
Olyan légkör kell,
amiben ezt megtehetik.
17:26
What they need is a redefinedújradefiniált medicalorvosi culturekultúra.
417
1031000
4000
Amire szükségük van,
az a gyógyítási kultúra újradefiniálása.
17:30
And it startskezdődik with one physicianorvos at a time.
418
1035000
3000
És ez a folyamat egy orvossal indul,
egyénenként.
17:33
The redefinedújradefiniált physicianorvos is humanemberi,
419
1038000
3000
Az új definíció szerint
az orvos is emberből van,
17:36
knowstudja she's humanemberi,
420
1041000
2000
tudja magáról, hogy emberből van,
17:38
acceptselfogadja a it, isn't proudbüszke of makinggyártás mistakeshibák,
421
1043000
2000
elfogadja ezt,
nem büszke a hibáira,
17:40
but strivesarra törekszik to learntanul one thing
422
1045000
2000
de igyekszik megtanulni legalább egy valamit
17:42
from what happenedtörtént
423
1047000
2000
abból, ami történt,
17:44
that she can teachtanít to somebodyvalaki elsemás.
424
1049000
2000
amit másoknak is megtaníthat.
17:46
She sharesmegoszt her experiencetapasztalat with othersmások.
425
1051000
2000
Megosztja másokkal a tapasztalatát.
17:48
She's supportivetámogató when other people talk about theirazok mistakeshibák.
426
1053000
3000
Megértést tanúsít,
amikor mások beszámolnak a hibáikról.
17:51
And she pointspont out other people'semberek mistakeshibák,
427
1056000
2000
És rámutat mások hibáira,
17:53
not in a gotchamegvagy way,
428
1058000
2000
nem olyan „most megfogtalak" módon,
17:55
but in a lovingszerető, supportivetámogató way
429
1060000
3000
hanem megértően, támogatólag,
17:58
so that everybodymindenki can benefithaszon.
430
1063000
2000
hogy az mindenkinek a javára váljon.
18:00
And she worksművek in a culturekultúra of medicinegyógyszer
431
1065000
2000
Olyan egészségügyi rendszerben dolgozik,
18:02
that acknowledgeselismeri
432
1067000
2000
amely tudomásul veszi,
18:04
that humanemberi beingslények runfuss the systemrendszer,
433
1069000
2000
hogy a rendszert emberek működtetik,
18:06
and when humanemberi beingslények runfuss the systemrendszer, they will make mistakeshibák from time to time.
434
1071000
3000
és ez azzal jár,
hogy időnként követnek el hibákat.
18:09
So the systemrendszer is evolvingfejlődik
435
1074000
4000
Így a rendszer folyamatosan fejlődik,
18:13
to createteremt backupsbiztonsági mentések
436
1078000
4000
és olyan biztosítékokat hoz létre,
18:17
that make it easierkönnyebb to detectfelismerni those mistakeshibák
437
1082000
3000
amelyek könnyebbé teszik
18:20
that humansemberek inevitablyelkerülhetetlenül make
438
1085000
3000
az ember által óhatatlanul elkövetett
hibák feltérképezését,
18:23
and alsois fosterselősegíti a in a lovingszerető, supportivetámogató way
439
1088000
3000
és ösztönzően támogatja
18:26
placeshelyek where everybodymindenki who is observingmegfigyelése
440
1091000
3000
azokat a fórumokat, ahol mindenki,
18:29
in the healthEgészség caregondoskodás systemrendszer
441
1094000
2000
aki figyelemmel kíséri az egészségügyet,
18:31
can actuallytulajdonképpen pointpont out things that could be potentiallehetséges mistakeshibák
442
1096000
3000
rámutathat potenciális hibaforrásokra,
18:34
and is rewardedjutalmazzák for doing so,
443
1099000
2000
és ezért elismerés jár.
18:36
and especiallykülönösen people like me, when we do make mistakeshibák,
444
1101000
2000
Ahogyan a hozzám hasonlóknak is azért,
18:38
we're rewardedjutalmazzák for comingeljövetel cleantiszta.
445
1103000
4000
hogy amikor hibát követünk el,
kiállunk az igazsággal.
18:42
My namenév is BrianBrian GoldmanGoldman.
446
1107000
3000
A nevem Brian Goldman.
18:45
I am a redefinedújradefiniált physicianorvos.
447
1110000
3000
Orvos vagyok, az új definíció szerint.
18:48
I'm humanemberi. I make mistakeshibák.
448
1113000
2000
Ember vagyok. Vétek hibákat.
18:50
I'm sorry about that,
449
1115000
2000
Sajnálom.
18:52
but I strivearra törekszünk to learntanul one thing
450
1117000
2000
De igyekszem tanulni belőlük,
18:54
that I can passelhalad on to other people.
451
1119000
3000
hogy azt átadhassam másoknak.
18:57
I still don't know what you think of me,
452
1122000
3000
Még mindig nem tudom, mit gondolnak rólam.
19:00
but I can liveélő with that.
453
1125000
2000
De ezt el tudom viselni.
19:02
And let me closeBezárás with threehárom wordsszavak of my ownsaját:
454
1127000
3000
És hadd zárjam a magam három szavával:
19:05
I do rememberemlékezik.
455
1130000
4000
Én igenis emlékszem.
19:09
(ApplauseTaps)
456
1134000
13000
(Taps)
Translated by Zsuzsanna Parry
Reviewed by Judit Szabo

▲Back to top

ABOUT THE SPEAKER
Brian Goldman - Physician, broadcaster
Brian Goldman is an emergency-room physician in Toronto, and the host of CBC Radio’s "White Coat, Black Art."

Why you should listen

Brian Goldman is an emergency room physician who has worked at Mount Sinai Hospital in downtown Toronto for more than 20 years. He is also a prominent medical journalist and the host of CBC Radio’s White Coat, Black Art. In Dr. Goldman’s first book, The Night Shift, published in 2010, he shares his experiences of working through the witching hours at Mount Sinai, as well as at the other hospitals where he has spent his long career.

More profile about the speaker
Brian Goldman | Speaker | TED.com