TEDGlobal 2011
Abraham Verghese: A doctor's touch
Авраам Вёрджис (Abraham Verghese): Прикосновение доктора
Filmed:
Readability: 4.2
1,719,216 views
Современной медицине грозит потеря надежного и проверенного инструмента: прикосновения человека к человеку. Врач и писатель Авраам Вёрджис (Abraham Verghese) рассказывает о современной медицине, в которой пациент - это просто набор анализов, и призывает вернуться к традиционному обследованию, обследованию один на один.
Abraham Verghese - Physician and author
In our era of the patient-as-data-point, Abraham Verghese believes in the old-fashioned physical exam, the bedside chat, the power of informed observation. Full bio
In our era of the patient-as-data-point, Abraham Verghese believes in the old-fashioned physical exam, the bedside chat, the power of informed observation. Full bio
Double-click the English transcript below to play the video.
00:15
A few months ago,
0
0
2000
Несколько месяцев назад
00:17
a 40 year-old woman came to an emergency room
1
2000
3000
40-летняя женщина поступила в приёмное отделение
00:20
in a hospital close to where I live,
2
5000
2000
больницы недалеко от моего дома,
00:22
and she was brought in confused.
3
7000
2000
её сознание было спутано,
00:24
Her blood pressure was an alarming
4
9000
2000
давление было угрожающим -
00:26
230 over 170.
5
11000
3000
230 на 170.
00:29
Within a few minutes, she went into cardiac collapse.
6
14000
3000
Через несколько минут у нее началась острая сердечная недостаточность.
00:32
She was resuscitated, stabilized,
7
17000
3000
Ей провели реанимационные мероприятия, стабилизировали,
00:35
whisked over to a CAT scan suite
8
20000
2000
направили на компьютерную томографию
00:37
right next to the emergency room,
9
22000
2000
в соседнюю комнату,
00:39
because they were concerned about blood clots in the lung.
10
24000
3000
чтобы исключить тромбоз сосудов лёгких.
00:42
And the CAT scan revealed
11
27000
2000
И томография показала
00:44
no blood clots in the lung,
12
29000
2000
отсутствие тромбоза в лёгких
00:46
but it showed bilateral, visible, palpable breast masses,
13
31000
5000
и наличие видимых и пальпируемых образований в обеих молочных железах,
00:51
breast tumors,
14
36000
2000
рака молочной железы,
00:53
that had metastasized widely
15
38000
2000
который уже метастазировал
00:55
all over the body.
16
40000
2000
в отдаленные органы.
00:57
And the real tragedy was, if you look through her records,
17
42000
3000
Но вся трагичность ситуации была в том,
01:00
she had been seen
18
45000
2000
что, судя по записям, её осматривали
01:02
in four or five other health care institutions
19
47000
2000
в четырёх или пяти разных больницах
01:04
in the preceding two years.
20
49000
2000
в предыдущие несколько лет.
01:06
Four or five opportunities
21
51000
2000
Четыре или пять возможностей
01:08
to see the breast masses, touch the breast mass,
22
53000
2000
осмотреть образование в груди, пропальпировать образование в груди,
01:10
intervene at a much earlier stage
23
55000
3000
вмешаться на гораздо более ранней стадии,
01:13
than when we saw her.
24
58000
2000
чем когда мы её увидели.
01:15
Ladies and gentlemen,
25
60000
2000
Дамы и господа,
01:17
that is not an unusual story.
26
62000
2000
это не необычная история.
01:19
Unfortunately, it happens all the time.
27
64000
3000
К несчастью, такое случается сплошь и рядом.
01:22
I joke, but I only half joke,
28
67000
2000
Есть такая шутка с долей правды,
01:24
that if you come to one of our hospitals missing a limb,
29
69000
3000
что если прийдешь в больницу без ноги,
01:27
no one will believe you till they get a CAT scan, MRI
30
72000
3000
никто тебе не поверит, пока не увидит результаты КТ или МРТ,
01:30
or orthopedic consult.
31
75000
2000
или консультацию ортопеда.
01:32
I am not a Luddite.
32
77000
2000
Я не луддит.
01:34
I teach at Stanford.
33
79000
2000
Я преподаю в Стэнфорде.
01:36
I'm a physician practicing with cutting-edge technology.
34
81000
2000
Я доктор, использующий в своей практике передовые технологии.
01:38
But I'd like to make the case to you
35
83000
2000
Но я хочу вам доказать
01:40
in the next 17 minutes
36
85000
2000
в следующие 17 минут,
01:42
that when we shortcut the physical exam,
37
87000
4000
что когда мы пропускаем осмотр,
01:46
when we lean towards ordering tests
38
91000
2000
когда склоняемся к назначению анализов,
01:48
instead of talking to and examining the patient,
39
93000
3000
вместо опроса и осмотра пациента,
01:51
we not only overlook simple diagnoses
40
96000
3000
мы не только пропускаем простые диагнозы,
01:54
that can be diagnosed at a treatable, early stage,
41
99000
3000
которые можно поставить на ранней, излечимой стадии,
01:57
but we're losing much more than that.
42
102000
2000
но теряем гораздо большее.
01:59
We're losing a ritual.
43
104000
2000
Мы теряем ритуал.
02:01
We're losing a ritual that I believe is transformative, transcendent,
44
106000
3000
Мы теряем трансцендентальный ритуал, который
02:04
and is at the heart
45
109000
2000
Является ключевым
02:06
of the patient-physician relationship.
46
111000
2000
в отношениях врача с пациентом.
02:08
This may actually be heresy to say this at TED,
47
113000
3000
Возможно, на TED это посчитают ересью,
02:11
but I'd like to introduce you
48
116000
2000
но я хочу представить вам
02:13
to the most important innovation,
49
118000
2000
самую важную инновацию,
02:15
I think, in medicine
50
120000
2000
в медицине
02:17
to come in the next 10 years,
51
122000
2000
на будущие 10 лет,
02:19
and that is the power of the human hand --
52
124000
2000
и это возможность человеческой руки -
02:21
to touch, to comfort, to diagnose
53
126000
3000
прикасаться, успокаивать, диагностировать
02:24
and to bring about treatment.
54
129000
2000
и возможность исцелять.
02:26
I'd like to introduce you first to this person
55
131000
3000
Хочу представить вам этого человека,
02:29
whose image you may or may not recognize.
56
134000
2000
портрет которого вы, возможно, не узнаете.
02:31
This is Sir Arthur Conan Doyle.
57
136000
2000
Это сэр Артур Конан Дойль.
02:33
Since we're in Edinburgh, I'm a big fan of Conan Doyle.
58
138000
3000
Мы в Эдинбурге, а я большой поклонник Конан Дойля.
02:36
You might not know that Conan Doyle went to medical school
59
141000
2000
Не все знают, что он учился на доктора
02:38
here in Edinburgh,
60
143000
2000
здесь, в Эдинбурге,
02:40
and his character, Sherlock Holmes,
61
145000
2000
А прототипом его героя, Шерлока Холмса,
02:42
was inspired by Sir Joseph Bell.
62
147000
3000
Был сэр Джозеф Белл (Joseph Bell).
02:45
Joseph Bell was an extraordinary teacher by all accounts.
63
150000
3000
Джозеф Белл был выдающимся учителем во всех смыслах.
02:48
And Conan Doyle, writing about Bell,
64
153000
3000
И Конан Дойль, рассказывая о Белле,
02:51
described the following exchange
65
156000
2000
описывал такой случай,
02:53
between Bell and his students.
66
158000
2000
произошедший на глазах у студентов.
02:55
So picture Bell sitting in the outpatient department,
67
160000
3000
Представьте Белла, сидящего на приеме,
02:58
students all around him,
68
163000
2000
окруженного студентами,
03:00
patients signing up in the emergency room
69
165000
2000
пациенты обращаются за помощью,
03:02
and being registered and being brought in.
70
167000
3000
их регистрируют и проводят к врачу.
03:05
And a woman comes in with a child,
71
170000
2000
И вот заходит женщина с ребенком,
03:07
and Conan Doyle describes the following exchange.
72
172000
3000
и Конан Дойль описывает следующий разговор.
03:10
The woman says, "Good Morning."
73
175000
4000
Женщина говорит: "Доброе утро".
03:14
Bell says, "What sort of crossing did you have
74
179000
3000
Белл спрашивает: "Как вы добрались
03:17
on the ferry from Burntisland?"
75
182000
3000
паромом из Бернтайленда?
03:20
She says, "It was good."
76
185000
2000
Она отвечает: "Нормально".
03:22
And he says, "What did you do with the other child?"
77
187000
3000
Белл: "А где ваш второй ребенок?".
03:25
She says, "I left him with my sister at Leith."
78
190000
3000
Она отвечает: "Я оставила его у сестры в Лейте."
03:28
And he says,
79
193000
2000
Белл задает ещё вопрос:
03:30
"And did you take the shortcut down Inverleith Row
80
195000
2000
"И вы срезали путь через Инверлейт Роу,
03:32
to get here to the infirmary?"
81
197000
2000
когда добирались сюда?"
03:34
She says, "I did."
82
199000
2000
Она говорит: "Да, так и было".
03:36
And he says, "Would you still be working at the linoleum factory?"
83
201000
4000
Белл опять спрашивает: "А вы и сейчас работаете на линолеумной фабрике?"
03:40
And she says, "I am."
84
205000
2000
Женщина отвечает: "Да, работаю".
03:42
And Bell then goes on to explain to the students.
85
207000
2000
А потом Белл объясняет студентам.
03:44
He says, "You see, when she said, 'Good morning,'
86
209000
3000
"Когда она сказала "Доброе утро",
03:47
I picked up her Fife accent.
87
212000
2000
я уловил ее файфский акцент.
03:49
And the nearest ferry crossing from Fife is from Burntisland.
88
214000
3000
А ближайший к Файфу паром отходит из Бернтайленда.
03:52
And so she must have taken the ferry over.
89
217000
3000
И она скорее всего добиралась паромом.
03:55
You notice that the coat she's carrying
90
220000
2000
Вы заметили, что пальто у нее в руках
03:57
is too small for the child who is with her,
91
222000
3000
слишком мало для ребенка, который с ней зашел,
04:00
and therefore, she started out the journey with two children,
92
225000
3000
отсюда - она начала путешествие с двумя детьми,
04:03
but dropped one off along the way.
93
228000
3000
и одного из них где-то оставила по пути.
04:06
You notice the clay on the soles of her feet.
94
231000
2000
Вы заметили глину на подошвах ее обуви.
04:08
Such red clay is not found within a hundred miles of Edinburgh,
95
233000
4000
Эту красную глину не найти в 100 милях от Эдинбурга нигде,
04:12
except in the botanical gardens.
96
237000
2000
кроме как в ботаническом саду.
04:14
And therefore, she took a short cut down Inverleith Row
97
239000
3000
Вот почему я решил, что она добиралась сюда напрямую
04:17
to arrive here.
98
242000
2000
через Инверлейт Роу.
04:19
And finally, she has a dermatitis
99
244000
2000
И наконец, у нее дерматит
04:21
on the fingers of her right hand,
100
246000
2000
на пальцах правой руки,
04:23
a dermatitis that is unique
101
248000
2000
дерматит, который встречается только
04:25
to the linoleum factory workers in Burntisland."
102
250000
3000
у рабочих линолеумной фабрики в Бернтайленде."
04:28
And when Bell actually strips the patient,
103
253000
2000
А когда Белл раздевал пациента
04:30
begins to examine the patient,
104
255000
2000
и начинал осмотр,
04:32
you can only imagine how much more he would discern.
105
257000
3000
только представьте, сколько еще информации он получал.
04:35
And as a teacher of medicine, as a student myself,
106
260000
3000
Как преподавателя мединститута и как студента,
04:38
I was so inspired by that story.
107
263000
2000
меня очень вдохновила эта история.
04:40
But you might not realize
108
265000
2000
Но знаете ли вы,
04:42
that our ability to look into the body
109
267000
2000
что возможность заглядывать внутрь тела человека
04:44
in this simple way, using our senses,
110
269000
2000
так просто, используя наши чувства,
04:46
is quite recent.
111
271000
2000
появилась недавно.
04:48
The picture I'm showing you is of Leopold Auenbrugger
112
273000
3000
На этой картинке Леопольд Ауэнбруггер (Leopold Auenbrugger),
04:51
who, in the late 1700s,
113
276000
2000
который в конце 1700-х годов
04:53
discovered percussion.
114
278000
2000
открыл перкуссию.
04:55
And the story is that Leopold Auenbrugger
115
280000
3000
А история открытия такова: Леопольд Ауэнбруггер
04:58
was the son of an innkeeper.
116
283000
3000
был сыном хозяина постоялого двора.
05:01
And his father used to go down into the basement
117
286000
3000
Его отец спускался в подвал
05:04
to tap on the sides of casks of wine
118
289000
2000
и стучал по бокам бочек с вином,
05:06
to determine how much wine was left
119
291000
2000
чтобы определить, сколько вина осталось,
05:08
and whether to reorder.
120
293000
2000
и нужно ли заказывать еще.
05:10
And so when Auenbrugger became a physician,
121
295000
2000
И когда Ауэнбруггер стал врачом,
05:12
he began to do the same thing.
122
297000
2000
он начал делать то же самое.
05:14
He began to tap on the chests of his patients,
123
299000
3000
Он стал стучать по груди своих пациентов,
05:17
on their abdomens.
124
302000
2000
по их животам.
05:19
And basically everything we know about percussion,
125
304000
2000
И почти всё, что мы знаем о перкуссии,
05:21
which you can think of as an ultrasound of its day --
126
306000
4000
которая была ультразвуковым исследованием тех дней -
05:25
organ enlargement, fluid around the heart, fluid in the lungs,
127
310000
3000
увеличение органов, жидкость вокруг сердца, жидкость в лёгких,
05:28
abdominal changes --
128
313000
2000
изменения в брюшной полости -
05:30
all of this he described in this wonderful manuscript
129
315000
2000
все это он описал в своем прекрасном манускрипте
05:32
"Inventum Novum," "New Invention,"
130
317000
3000
"Inventum Novum", "Новое изобретение",
05:35
which would have disappeared into obscurity,
131
320000
2000
который мог бы кануть в небытие,
05:37
except for the fact that this physician, Corvisart,
132
322000
3000
если бы не этот доктор, Корвизар (Corvisart),
05:40
a famous French physician --
133
325000
2000
известный французский врач -
05:42
famous only because he was physician to this gentleman --
134
327000
3000
известный потому, что он был врачом вот этого джентльмена -
05:45
Corvisart repopularized and reintroduced the work.
135
330000
4000
Корвизар популяризовал и представил заново эту работу.
05:49
And it was followed a year or two later
136
334000
2000
А через год или два
05:51
by Laennec discovering the stethoscope.
137
336000
3000
Лаэннек (Laennec) изобрёл стетоскоп.
05:54
Laennec, it is said, was walking in the streets of Paris
138
339000
3000
По легенде, Лаэннек шёл по улицам Парижа
05:57
and saw two children playing with a stick.
139
342000
2000
и увидел двух детей, играющих с палкой.
05:59
One was scratching at the end of the stick,
140
344000
3000
Один скрёб конец палки,
06:02
another child listened at the other end.
141
347000
2000
а второй приложил ухо к другому ее концу.
06:04
And Laennec thought this would be a wonderful way
142
349000
2000
И Лаэннек подумал, что это отличный способ
06:06
to listen to the chest or listen to the abdomen
143
351000
2000
услышать, что происходит в груди или животе,
06:08
using what he called "the cylinder."
144
353000
2000
для этого он использовал приспособление, которое назвал "цилиндром".
06:10
Later he renamed it the stethoscope.
145
355000
2000
А потом изменил название на стетоскоп.
06:12
And that is how stethoscope and auscultation was born.
146
357000
4000
Вот так родились аускультация и стетоскоп.
06:16
So within a few years,
147
361000
2000
И через несколько лет,
06:18
in the late 1800s, early 1900s,
148
363000
2000
в конце 1800-х и начале 1900-х,
06:20
all of a sudden,
149
365000
2000
Внезапно
06:22
the barber surgeon had given way
150
367000
3000
цирюльник уступил место
06:25
to the physician who was trying to make a diagnosis.
151
370000
3000
доктору, который пытался поставить диагноз.
06:28
If you'll recall, prior to that time,
152
373000
2000
Если помните, в то время,
06:30
no matter what ailed you, you went to see the barber surgeon
153
375000
3000
что бы с вами не случилось, вы шли к цирюльнику
06:33
who wound up cupping you,
154
378000
2000
который ставил вам банки,
06:35
bleeding you, purging you.
155
380000
2000
делал кровопускания и давал слабительные.
06:37
And, oh yes, if you wanted,
156
382000
2000
И, кстати, если было нужно,
06:39
he would give you a haircut -- short on the sides, long in the back --
157
384000
3000
мог и постричь - по бокам покороче, сзади подлиннее -
06:42
and pull your tooth while he was at it.
158
387000
2000
и заодно выдернуть зуб.
06:44
He made no attempt at diagnosis.
159
389000
2000
Он не пытался поставить диагноз.
06:46
In fact, some of you might well know
160
391000
2000
На самом деле, если вы не знали,
06:48
that the barber pole, the red and white stripes,
161
393000
3000
парикмахерский жезл весь в красно-белых полосах,
06:51
represents the blood bandages of the barber surgeon,
162
396000
3000
пошел от окровавленных бинтов цирюльника,
06:54
and the receptacles on either end
163
399000
2000
а емкости на концах -
06:56
represent the pots in which the blood was collected.
164
401000
3000
это горшки, в которые собиралась кровь.
06:59
But the arrival of auscultation and percussion
165
404000
3000
Но с появлением аускультации и перкуссии
07:02
represented a sea change,
166
407000
2000
пришла масса изменений,
07:04
a moment when physicians were beginning to look inside the body.
167
409000
3000
врачи начали заглядывать внутрь тела человека.
07:07
And this particular painting, I think,
168
412000
3000
И эта картина, мне кажется,
07:10
represents the pinnacle, the peak, of that clinical era.
169
415000
3000
описывает саму суть той клинической эры.
07:13
This is a very famous painting:
170
418000
2000
Это очень известная картина:
07:15
"The Doctor" by Luke Fildes.
171
420000
3000
"Доктор", написана Люком Филдесом (Luke Fildes).
07:18
Luke Fildes was commissioned to paint this by Tate,
172
423000
3000
Выполнить её Филдесу поручил Тейт,
07:21
who then established the Tate Gallery.
173
426000
2000
тот самый, который основал галерею Тейт.
07:23
And Tate asked Fildes to paint a painting
174
428000
2000
Он попросил Филдеса написать
07:25
of social importance.
175
430000
2000
социально-значимую картину.
07:27
And it's interesting that Fildes picked this topic.
176
432000
3000
И вот почему Филдес выбрал эту тему.
07:30
Fildes' oldest son, Philip,
177
435000
3000
Его старший сын, Филип,
07:33
died at the age of nine on Christmas Eve
178
438000
3000
умер в возрасте 9 лет в канун Рождества
07:36
after a brief illness.
179
441000
2000
после непродолжительной болезни.
07:38
And Fildes was so taken by the physician
180
443000
3000
Филдеса так захватил образ врача,
07:41
who held vigil at the bedside for two, three nights,
181
446000
4000
который дежурил у постели больного две, три ночи,
07:45
that he decided that he would try and depict
182
450000
2000
что он решил попробовать изобразить
07:47
the physician in our time --
183
452000
2000
портрет врача своего времени -
07:49
almost a tribute to this physician.
184
454000
2000
и посвятил его этому доктору.
07:51
And hence the painting "The Doctor," a very famous painting.
185
456000
3000
Картина "Доктор" стала очень известной.
07:54
It's been on calendars, postage stamps in many different countries.
186
459000
3000
Она печаталась в календарях, на марках во многих странах.
07:57
I've often wondered, what would Fildes have done
187
462000
3000
Я иногда задумываюсь, что было бы сделал Филдес,
08:00
had he been asked to paint this painting
188
465000
2000
если бы его попросили нарисовать эту картину
08:02
in the modern era,
189
467000
2000
в наши дни,
08:04
in the year 2011?
190
469000
3000
в 2011 году?
08:07
Would he have substituted a computer screen
191
472000
4000
Заменил бы он экраном компьютера
08:11
for where he had the patient?
192
476000
2000
пациента на картине?
08:13
I've gotten into some trouble in Silicon Valley
193
478000
2000
Меня плохо восприняли в Силиконовой Долине,
08:15
for saying that the patient in the bed
194
480000
2000
когда я сказал, что пациент в кровати
08:17
has almost become an icon
195
482000
3000
стал иконкой
08:20
for the real patient who's in the computer.
196
485000
3000
для настоящего пациента в компьютере.
08:23
I've actually coined a term for that entity in the computer.
197
488000
3000
Я придумал название для этого существа в компьютере.
08:26
I call it the iPatient.
198
491000
2000
Я называю его iПациент.
08:28
The iPatient is getting wonderful care all across America.
199
493000
3000
Лечат iПациента по высшему разряду.
08:31
The real patient often wonders,
200
496000
2000
В то время как настоящий пациент часто не понимает:
08:33
where is everyone?
201
498000
2000
Куда все делись?
08:35
When are they going to come by and explain things to me?
202
500000
3000
Когда они придут и что-то мне объяснят?
08:38
Who's in charge?
203
503000
2000
Кто мной занимается?
08:40
There's a real disjunction between the patient's perception
204
505000
3000
Между тем, как понимают лучшую медицинскую помощь пациенты
08:43
and our own perceptions as physicians of the best medical care.
205
508000
3000
и мы, врачи, целая пропасть.
08:46
I want to show you a picture
206
511000
2000
Я хочу показать вам снимок,
08:48
of what rounds looked like
207
513000
2000
как выглядели обходы,
08:50
when I was in training.
208
515000
2000
когда я был студентом.
08:52
The focus was around the patient.
209
517000
2000
Все внимание было на пациенте.
08:54
We went from bed to bed. The attending physician was in charge.
210
519000
3000
Мы ходили от кровати к кровати. Главным был лечащий врач.
08:57
Too often these days,
211
522000
2000
В наши дни очень часто
08:59
rounds look very much like this,
212
524000
2000
обходы выглядят примерно вот так,
09:01
where the discussion is taking place
213
526000
2000
обсуждение происходит
09:03
in a room far away from the patient.
214
528000
3000
в комнате без участия пациента.
09:06
The discussion is all about images on the computer, data.
215
531000
3000
Речь идет о снимках на компьютере, о результатах анализов.
09:09
And the one critical piece missing
216
534000
2000
Но одной важной детали не хватает -
09:11
is that of the patient.
217
536000
2000
самого пациента.
09:13
Now I've been influenced in this thinking
218
538000
3000
Меня склоняют к таким мыслям
09:16
by two anecdotes that I want to share with you.
219
541000
3000
две истории, которые я вам сейчас расскажу.
09:19
One had to do with a friend of mine who had a breast cancer,
220
544000
3000
Одна о моей знакомой, у которой был рак молочной железы,
09:22
had a small breast cancer detected --
221
547000
3000
у нее была обнаружена небольшая опухоль
09:25
had her lumpectomy in the town in which I lived.
222
550000
2000
и сделана секторальная резекция в городе, где я живу.
09:27
This is when I was in Texas.
223
552000
2000
Я в это время еще был в Техасе.
09:29
And she then spent a lot of time researching
224
554000
3000
А потом она потратила массу времени,
09:32
to find the best cancer center in the world
225
557000
3000
чтобы найти лучший онкоцентр в мире,
09:35
to get her subsequent care.
226
560000
2000
для прохождения последующей терапии.
09:37
And she found the place and decided to go there, went there.
227
562000
3000
Она нашла такой центр и, решившись, поехала туда.
09:40
Which is why I was surprised a few months later
228
565000
3000
Поэтому я удивился, когда через несколько месяцев
09:43
to see her back in our own town,
229
568000
3000
снова увидел её у нас в городе,
09:46
getting her subsequent care with her private oncologist.
230
571000
3000
посещающую своего прежнего онколога.
09:49
And I pressed her, and I asked her,
231
574000
2000
Я спросил у неё:
09:51
"Why did you come back and get your care here?"
232
576000
3000
"Почему ты вернулась и лечишься здесь?"
09:54
And she was reluctant to tell me.
233
579000
2000
И она неохотно ответила.
09:56
She said, "The cancer center was wonderful.
234
581000
3000
Она сказала: "Центр там отличный.
09:59
It had a beautiful facility,
235
584000
2000
Прекрасное здание,
10:01
giant atrium, valet parking,
236
586000
2000
огромный холл, незанятая парковка,
10:03
a piano that played itself,
237
588000
2000
механическое пианино,
10:05
a concierge that took you around from here to there.
238
590000
3000
консьерж, который тебя везде сопровождает.
10:08
But," she said,
239
593000
2000
Но," - она сказала -
10:10
"but they did not touch my breasts."
240
595000
4000
"они не прикасались к моей груди".
10:14
Now you and I could argue
241
599000
2000
Можно поспорить, конечно,
10:16
that they probably did not need to touch her breasts.
242
601000
2000
что им и не нужно было пальпировать ее грудь.
10:18
They had her scanned inside out.
243
603000
2000
Они ее просканировали с ног до головы.
10:20
They understood her breast cancer at the molecular level;
244
605000
3000
Они понимали её рак на молекулярном уровне,
10:23
they had no need to touch her breasts.
245
608000
2000
им не нужно было пальпировать её грудь.
10:25
But to her, it mattered deeply.
246
610000
3000
Но для пациентки это было очень важно.
10:28
It was enough for her to make the decision
247
613000
4000
Достаточно важно для того, чтобы
10:32
to get her subsequent care with her private oncologist
248
617000
3000
решиться на лечение у прежнего врача,
10:35
who, every time she went,
249
620000
2000
который, каждый раз, когда она приходила,
10:37
examined both breasts including the axillary tail,
250
622000
3000
проводил внимательный осмотр обеих ее грудей,
10:40
examined her axilla carefully,
251
625000
2000
подмышечных впадин,
10:42
examined her cervical region, her inguinal region,
252
627000
2000
осматривал шею и паховую область,
10:44
did a thorough exam.
253
629000
2000
проводил подробный осмотр.
10:46
And to her, that spoke of a kind of attentiveness that she needed.
254
631000
4000
А ей очень важно было именно такое внимание.
10:50
I was very influenced by that anecdote.
255
635000
2000
Этот случай очень на меня повлиял.
10:52
I was also influenced by another experience that I had,
256
637000
3000
На меня повлияла еще одна история.
10:55
again, when I was in Texas, before I moved to Stanford.
257
640000
3000
Когда я еще жил в Техасе до переезда в Стэнфорд,
10:58
I had a reputation
258
643000
2000
у меня была репутация
11:00
as being interested in patients
259
645000
2000
врача, который занимается пациентами
11:02
with chronic fatigue.
260
647000
3000
с хронической усталостью.
11:05
This is not a reputation you would wish on your worst enemy.
261
650000
4000
Это репутация, которую не пожелаешь и худшему врагу.
11:09
I say that because these are difficult patients.
262
654000
3000
Я говорю так потому что это трудные пациенты.
11:12
They have often been rejected by their families,
263
657000
3000
От них часто отворачиваются их семьи,
11:15
have had bad experiences with medical care
264
660000
2000
у них негативный опыт общения с системой здравоохранения,
11:17
and they come to you fully prepared
265
662000
3000
и они приходят готовыми к тому,
11:20
for you to join the long list of people
266
665000
2000
что вы присоединитесь к длинному списку людей,
11:22
who's about to disappoint them.
267
667000
2000
которые их разочаровали.
11:24
And I learned very early on with my first patient
268
669000
3000
И я быстро понял на примере своего первого пациента,
11:27
that I could not do justice
269
672000
2000
что я не могу полностью оценить
11:29
to this very complicated patient
270
674000
2000
этого сложного пациента,
11:31
with all the records they were bringing
271
676000
2000
прочитать все бумаги, которые он принес,
11:33
in a new patient visit of 45 minutes.
272
678000
2000
за 45 минут первого визита.
11:35
There was just no way.
273
680000
2000
Никак не получится.
11:37
And if I tried, I'd disappoint them.
274
682000
3000
И если я попробую это сделать, то разочарую их.
11:40
And so I hit on this method
275
685000
2000
И я попробовал сделать так:
11:42
where I invited the patient
276
687000
2000
я просил пациента
11:44
to tell me the story for their entire first visit,
277
689000
3000
потратить на свой рассказ всё время первого визита,
11:47
and I tried not to interrupt them.
278
692000
3000
и я старался их не перебивать.
11:50
We know the average American physician
279
695000
2000
Мы знаем, что средний американский врач
11:52
interrupts their patient in 14 seconds.
280
697000
3000
перебивает своего пациента каждые 14 секунд.
11:55
And if I ever get to heaven,
281
700000
2000
И если я когда-то попаду в рай,
11:57
it will be because I held my piece for 45 minutes
282
702000
3000
то только за то, что сохранял спокойствие в течение 45 минут
12:00
and did not interrupt my patient.
283
705000
2000
и не перебивал своих пациентов.
12:02
I then scheduled the physical exam for two weeks hence,
284
707000
3000
Затем я назначал осмотр пациента через 2 недели,
12:05
and when the patient came for the physical,
285
710000
2000
и когда пациент пришёл,
12:07
I was able to do a thorough physical,
286
712000
2000
у меня была возможность провести тщательный осмотр,
12:09
because I had nothing else to do.
287
714000
2000
потому что меня ничто не отвлекало.
12:11
I like to think that I do a thorough physical exam,
288
716000
3000
Мне хочется думать, что я всегда провожу тщательный осмотр,
12:14
but because the whole visit was now about the physical,
289
719000
3000
но так как весь визит был посвящен осмотру,
12:17
I could do an extraordinarily thorough exam.
290
722000
3000
я мог очень тщательно осмотреть пациента.
12:20
And I remember my very first patient in that series
291
725000
4000
Я помню самого первого пациента из такого типа,
12:24
continued to tell me more history
292
729000
2000
он продолжал рассказывать мне свою историю,
12:26
during what was meant to be the physical exam visit.
293
731000
3000
во время визита, на который был запланирован осмотр.
12:29
And I began my ritual.
294
734000
2000
И я начал свой ритуал.
12:31
I always begin with the pulse,
295
736000
2000
Я всегда начинаю с пульса,
12:33
then I examine the hands, then I look at the nail beds,
296
738000
3000
потом осматриваю руки, ногтевые ложа,
12:36
then I slide my hand up to the epitrochlear node,
297
741000
2000
поднимаюсь к локтю,
12:38
and I was into my ritual.
298
743000
2000
и вот я начал этот ритуал.
12:40
And when my ritual began,
299
745000
2000
И когда осмотр начался,
12:42
this very voluble patient
300
747000
2000
этот очень разговорчивый пациент
12:44
began to quiet down.
301
749000
2000
начал замолкать.
12:46
And I remember having a very eerie sense
302
751000
3000
И у меня появилось странное ощущение,
12:49
that the patient and I
303
754000
3000
что мы с пациентом
12:52
had slipped back into a primitive ritual
304
757000
2000
участвуем в примитивном ритуале,
12:54
in which I had a role
305
759000
2000
в котором у меня была роль,
12:56
and the patient had a role.
306
761000
2000
и у пациента была роль.
12:58
And when I was done,
307
763000
2000
И когда я закончил,
13:00
the patient said to me with some awe,
308
765000
2000
он сказал мне с некоторым благоговением:
13:02
"I have never been examined like this before."
309
767000
3000
"Меня никогда раньше так не осматривали".
13:05
Now if that were true,
310
770000
2000
И если всё это так,
13:07
it's a true condemnation of our health care system,
311
772000
2000
то это настоящая беда нашей системы здравоохранения,
13:09
because they had been seen in other places.
312
774000
3000
потому что этих пациентов осматривали в каждой больнице.
13:12
I then proceeded to tell the patient,
313
777000
2000
Затем я начинал рассказывать пациенту,
13:14
once the patient was dressed,
314
779000
2000
пока он одевался,
13:16
the standard things that the person must have heard in other institutions,
315
781000
3000
стандартные вещи, которые он наверняка слышал в других больницах,
13:19
which is, "This is not in your head.
316
784000
2000
типа: "Дело не в вашей психике,
13:21
This is real.
317
786000
2000
это настоящее заболевание.
13:23
The good news, it's not cancer, it's not tuberculosis,
318
788000
3000
Хорошие новости - это не рак и не туберкулез,
13:26
it's not coccidioidomycosis or some obscure fungal infection.
319
791000
3000
не кокцидиодомикоз или другая неопределенная грибковая инфекция.
13:29
The bad news is we don't know exactly what's causing this,
320
794000
3000
Плохие новости - мы точно не знаем, что вызвало ваше состояние,
13:32
but here's what you should do, here's what we should do."
321
797000
3000
но вот что вам нужно сделать, что нам нужно сделать".
13:35
And I would lay out all the standard treatment options
322
800000
3000
И я выкладывал все стандартные возможные схемы лечения,
13:38
that the patient had heard elsewhere.
323
803000
3000
которые пациент уже слышал.
13:41
And I always felt
324
806000
2000
И я всегда чувствовал,
13:43
that if my patient gave up the quest
325
808000
2000
что мой пациент закончил поиски
13:45
for the magic doctor, the magic treatment
326
810000
3000
волшебного доктора, волшебного лечения,
13:48
and began with me on a course towards wellness,
327
813000
3000
и готов пойти со мной навстречу выздоровлению,
13:51
it was because I had earned the right
328
816000
2000
потому что я заслужил право
13:53
to tell them these things
329
818000
2000
сказать им эти вещи
13:55
by virtue of the examination.
330
820000
2000
ценой своего осмотра.
13:57
Something of importance had transpired in the exchange.
331
822000
4000
Что-то важное произошло во время нашего общения.
14:01
I took this to my colleagues
332
826000
2000
Я пошёл с этим к своим коллегам,
14:03
at Stanford in anthropology
333
828000
2000
антропологам из Стэнфорда
14:05
and told them the same story.
334
830000
2000
и всё им рассказал.
14:07
And they immediately said to me,
335
832000
2000
И они сразу же мне ответили:
14:09
"Well you are describing a classic ritual."
336
834000
2000
"Ну, ты описываешь классический ритуал".
14:11
And they helped me understand
337
836000
2000
И помогли мне понять,
14:13
that rituals are all about transformation.
338
838000
3000
что смысл ритуала в трансформации.
14:16
We marry, for example,
339
841000
2000
Например, мы женимся,
14:18
with great pomp and ceremony and expense
340
843000
3000
с помпой, церемониями и расходами,
14:21
to signal our departure
341
846000
2000
чтобы обозначить свой переход
14:23
from a life of solitude and misery and loneliness
342
848000
2000
от одинокой и несчастной жизни,
14:25
to one of eternal bliss.
343
850000
3000
к вечному блаженству.
14:28
I'm not sure why you're laughing.
344
853000
2000
Я не совсем понимаю, почему вы смеетесь.
14:30
That was the original intent, was it not?
345
855000
2000
Ведь изначальные намерения именно таковы.
14:32
We signal transitions of power
346
857000
2000
Мы обозначаем важные трансформации в жизни
14:34
with rituals.
347
859000
2000
ритуалами.
14:36
We signal the passage of a life with rituals.
348
861000
2000
Мы сопровождаем завершение жизни ритуалом.
14:38
Rituals are terribly important.
349
863000
2000
Ритуалы очень важны.
14:40
They're all about transformation.
350
865000
2000
Они обозначают саму суть трансформации.
14:42
Well I would submit to you
351
867000
2000
И я бы сказал,
14:44
that the ritual
352
869000
2000
что ритуал,
14:46
of one individual coming to another
353
871000
2000
во время которого один человек приходит к другому
14:48
and telling them things
354
873000
2000
и рассказывает вещи,
14:50
that they would not tell their preacher or rabbi,
355
875000
3000
которые не рассказал бы своему священнику,
14:53
and then, incredibly on top of that,
356
878000
2000
и потом к тому же
14:55
disrobing and allowing touch --
357
880000
3000
раздевается и разрешает прикоснуться к себе -
14:58
I would submit to you that that is a ritual of exceeding importance.
358
883000
4000
это ритуал очень важный.
15:02
And if you shortchange that ritual
359
887000
2000
И если вы его сократите,
15:04
by not undressing the patient,
360
889000
2000
не будете раздевать пациента,
15:06
by listening with your stethoscope on top of the nightgown,
361
891000
3000
слушать его стетоскопом поверх ночной рубашки,
15:09
by not doing a complete exam,
362
894000
2000
проведете неполный осмотр,
15:11
you have bypassed on the opportunity
363
896000
2000
вы пропустите возможность
15:13
to seal the patient-physician relationship.
364
898000
4000
наладить контакт с пациентом.
15:17
I am a writer,
365
902000
2000
Я писатель,
15:19
and I want to close by reading you a short passage that I wrote
366
904000
4000
и хочу закончить, зачитав короткий отрывок из своей книги,
15:23
that has to do very much with this scene.
367
908000
2000
который будет кстати.
15:25
I'm an infectious disease physician,
368
910000
2000
Я специалист по инфекционным заболеваниям
15:27
and in the early days of HIV, before we had our medications,
369
912000
3000
и в первые годы после появления ВИЧ, когда еще не было лекарств,
15:30
I presided over so many scenes like this.
370
915000
4000
я видел много подобных сцен.
15:34
I remember, every time I went to a patient's deathbed,
371
919000
3000
Я помню как каждый раз, когда я подходил к кровати больного,
15:37
whether in the hospital or at home,
372
922000
2000
в больнице или дома,
15:39
I remember my sense of failure --
373
924000
4000
помню возникавшее чувство беспомощности -
15:43
the feeling of I don't know what I have to say;
374
928000
2000
чувство, что я не знаю, что должен сказать;
15:45
I don't know what I can say;
375
930000
2000
я не знаю, что я могу сказать;
15:47
I don't know what I'm supposed to do.
376
932000
2000
и не знаю, что должен делать.
15:49
And out of that sense of failure,
377
934000
2000
И из-за этого чувства
15:51
I remember, I would always examine the patient.
378
936000
3000
я всегда осматривал пациента.
15:54
I would pull down the eyelids.
379
939000
2000
Я опускал его веки.
15:56
I would look at the tongue.
380
941000
2000
Смотрел на язык.
15:58
I would percuss the chest. I would listen to the heart.
381
943000
3000
Перкутировал грудную клетку. Слушал сердце.
16:01
I would feel the abdomen.
382
946000
2000
Пальпировал живот.
16:03
I remember so many patients,
383
948000
3000
Я помню многих пациентов,
16:06
their names still vivid on my tongue,
384
951000
2000
до сих пор помню их имена,
16:08
their faces still so clear.
385
953000
2000
их лица до сих пор свежи в моей памяти.
16:10
I remember so many huge, hollowed out, haunted eyes
386
955000
4000
Я помню столько больших, запавших, отчаявшихся глаз,
16:14
staring up at me as I performed this ritual.
387
959000
3000
наблюдающих за тем, как я провожу свой ритуал.
16:17
And then the next day,
388
962000
2000
И на следующий день
16:19
I would come, and I would do it again.
389
964000
2000
я приходил и повторял его.
16:21
And I wanted to read you this one closing passage
390
966000
3000
Я хочу прочитать вам заключительный отрывок
16:24
about one patient.
391
969000
2000
об одном пациенте.
16:26
"I recall one patient
392
971000
2000
"Я помню одного пациента,
16:28
who was at that point
393
973000
2000
который был на тот момент
16:30
no more than a skeleton
394
975000
2000
не более чем скелетом,
16:32
encased in shrinking skin,
395
977000
2000
обтянутым сморщенной кожей,
16:34
unable to speak,
396
979000
2000
не способным говорить,
16:36
his mouth crusted with candida
397
981000
2000
его рот был поражен грибком,
16:38
that was resistant to the usual medications.
398
983000
3000
устойчивым к обычным препаратам.
16:41
When he saw me
399
986000
2000
Когда он увидел меня,
16:43
on what turned out to be his last hours on this earth,
400
988000
2000
как оказалось, это были последние часы его жизни,
16:45
his hands moved as if in slow motion.
401
990000
3000
его руки задвигались как в замедленной съемке.
16:48
And as I wondered what he was up to,
402
993000
2000
И пока я думал, чего он хочет,
16:50
his stick fingers made their way
403
995000
2000
его сухие пальцы потянулись
16:52
up to his pajama shirt,
404
997000
2000
к рубашке,
16:54
fumbling with his buttons.
405
999000
3000
начали медленно расстегивать пуговицы.
16:57
I realized that he was wanting
406
1002000
2000
Я понял, что он хочет
16:59
to expose his wicker-basket chest to me.
407
1004000
3000
показать мне свою похожую на плетеную корзину, грудную клетку.
17:02
It was an offering, an invitation.
408
1007000
3000
Это было приглашение.
17:05
I did not decline.
409
1010000
2000
И я не мог отказаться.
17:07
I percussed. I palpated. I listened to the chest.
410
1012000
3000
Я перкутировал, я пальпировал, я слушал шумы в груди.
17:10
I think he surely must have known by then
411
1015000
2000
Я думаю, что он понимал,
17:12
that it was vital for me
412
1017000
2000
что это важно для меня,
17:14
just as it was necessary for him.
413
1019000
2000
точно так же, как для него.
17:16
Neither of us could skip this ritual,
414
1021000
3000
Никто из нас не мог пропустить этот ритуал,
17:19
which had nothing to do with detecting rales in the lung,
415
1024000
3000
который не имел ничего общего с выявлением теней в легких,
17:22
or finding the gallop rhythm of heart failure.
416
1027000
3000
или определением прогрессирующей сердечной недостаточности.
17:25
No, this ritual was about the one message
417
1030000
3000
Нет, смысл ритуала был в одном сообщении,
17:28
that physicians have needed to convey to their patients.
418
1033000
3000
которое докторам нужно доносить до своих пациентов.
17:31
Although, God knows, of late, in our hubris,
419
1036000
2000
А мы становимся все самоувереннее,
17:33
we seem to have drifted away.
420
1038000
2000
мы отвлекаемся.
17:35
We seem to have forgotten --
421
1040000
2000
Мы забываемся -
17:37
as though, with the explosion of knowledge,
422
1042000
2000
несмотря на развитие науки
17:39
the whole human genome mapped out at our feet,
423
1044000
3000
и полностью расшифрованный геном человека у наших ног,
17:42
we are lulled into inattention,
424
1047000
2000
мы перестали быть внимательными,
17:44
forgetting that the ritual is cathartic to the physician,
425
1049000
3000
забываем, что этот ритуал обязателен для врача,
17:47
necessary for the patient --
426
1052000
2000
необходим для пациента -
17:49
forgetting that the ritual has meaning
427
1054000
2000
забываем, что у этого ритуала есть смысл,
17:51
and a singular message to convey to the patient.
428
1056000
4000
есть одно сообщение, которое нужно донести до пациента.
17:55
And the message, which I didn't fully understand then,
429
1060000
3000
И это сообщение, которое я не полностью понимал тогда,
17:58
even as I delivered it,
430
1063000
2000
хотя и подразумевал,
18:00
and which I understand better now is this:
431
1065000
3000
а сейчас понимаю лучше, звучит так:
18:03
I will always, always, always be there.
432
1068000
3000
Я всегда, всегда буду рядом.
18:06
I will see you through this.
433
1071000
2000
Я помогу вам.
18:08
I will never abandon you.
434
1073000
2000
Я вас не брошу.
18:10
I will be with you through the end."
435
1075000
2000
Я буду с вами до конца".
18:12
Thank you very much.
436
1077000
2000
Большое спасибо.
18:14
(Applause)
437
1079000
12000
(Аплодисменты)
ABOUT THE SPEAKER
Abraham Verghese - Physician and authorIn our era of the patient-as-data-point, Abraham Verghese believes in the old-fashioned physical exam, the bedside chat, the power of informed observation.
Why you should listen
Before he finished medical school, Abraham Verghese spent a year on the other end of the medical pecking order, as a hospital orderly. Moving unseen through the wards, he saw the patients with new eyes, as human beings rather than collections of illnesses. The experience has informed his work as a doctor -- and as a writer. "Imagining the Patient’s Experience" was the motto of the Center for Medical Humanities & Ethics, which he founded at the University of Texas San Antonio, where he brought a deep-seated empathy. He’s now a professor for the Theory and Practice of Medicine at Stanford, where his old-fashioned weekly rounds have inspired a new initiative, the Stanford 25, teaching 25 fundamental physical exam skills and their diagnostic benefits to interns.
He’s also a best-selling writer, with two memoirs and a novel, Cutting for Stone, a moving story of two Ethiopian brothers bound by medicine and betrayal.
He says: “I still find the best way to understand a hospitalized patient is not by staring at the computer screen but by going to see the patient; it's only at the bedside that I can figure out what is important.”
In 2011, Verghese was elected to the Institute of Medicine, which advises the government and private institutions on medicine and health on a national level.
Abraham Verghese | Speaker | TED.com