TEDxToronto 2010
Brian Goldman: Doctors make mistakes. Can we talk about that?
Brian Goldman: Az orvosok (is) hibáznak. Beszélhetünk erről?
Filmed:
Readability: 3.4
1,589,793 views
Minden orvos követ el hibát. Dr. Brian Goldman azonban azt állítja, hogy az egészségügyet jellemző tagadás és szégyenkultúra megakadályozza az orvosokat abban, hogy beszélhessenek ezekről a hibákról, vagy hogy tanulhassanak belőlük és jobb orvosokká váljanak általuk. Saját, hosszú praxisából vett történetein keresztül Brian Goldman arra szólitja fel orvostársait, hogy kezdjenek el a tévedéseikről beszélni.
Brian Goldman - Physician, broadcaster
Brian Goldman is an emergency-room physician in Toronto, and the host of CBC Radio’s "White Coat, Black Art." Full bio
Brian Goldman is an emergency-room physician in Toronto, and the host of CBC Radio’s "White Coat, Black Art." Full bio
Double-click the English transcript below to play the video.
00:15
I think we have to do something
0
0
2000
Úgy gondolom, tennünk kell valamit,
00:17
about a piece of the culture of medicine that has to change.
1
2000
3000
hogy a gyógyítás területén
bekövetkezzen egy bizonyos változás.
bekövetkezzen egy bizonyos változás.
00:20
And I think it starts with one physician, and that's me.
2
5000
3000
Egy orvosnak kell elkezdenie,
és az én leszek.
és az én leszek.
00:23
And maybe I've been around long enough
3
8000
2000
Talán már vagyok annyi ideje a pályán,
00:25
that I can afford to give away some of my false prestige
4
10000
2000
hogy megengedjek
némi presztízsveszteséget
némi presztízsveszteséget
00:27
to be able to do that.
5
12000
2000
ennek érdekében.
00:29
Before I actually begin the meat of my talk,
6
14000
2000
Mielőtt belevágnék,
00:31
let's begin with a bit of baseball.
7
16000
2000
kezdjük egy kis baseballal.
00:33
Hey, why not?
8
18000
2000
Miért is ne?
00:35
We're near the end, we're getting close to the World Series.
9
20000
3000
Hamarosan itt a bajnoki döntő.
00:38
We all love baseball, don't we?
10
23000
3000
Mindannyian szeretjük a baseballt, nem?
00:41
(Laughter)
11
26000
2000
(Nevetés)
00:43
Baseball is filled with some amazing statistics.
12
28000
3000
A baseball tele van
elképesztő statisztikákkal,
elképesztő statisztikákkal,
00:46
And there's hundreds of them.
13
31000
3000
több száz van belőlük.
00:49
"Moneyball" is about to come out, and it's all about statistics
14
34000
3000
A "Pénzcsináló" című film
ezekről a statisztikákról szól,
ezekről a statisztikákról szól,
00:52
and using statistics to build a great baseball team.
15
37000
2000
hogyan lehet velük
jó csapatot építeni.
jó csapatot építeni.
00:54
I'm going to focus on one stat
16
39000
3000
Egy olyan mutatóra fogok most koncentrálni,
00:57
that I hope a lot of you have heard of.
17
42000
2000
amelyről remélem már sokan hallottak.
00:59
It's called batting average.
18
44000
2000
Ez az ütőátlag.
01:01
So we talk about a 300, a batter who bats 300.
19
46000
3000
Van olyan játékos, akinek 300-as ütőátlaga van.
01:04
That means that ballplayer batted safely, hit safely
20
49000
4000
Ez azt jelenti, hogy ez a játékos
01:08
three times out of 10 at bats.
21
53000
3000
tízből háromszor ütötte el megbízhatóan a labdát.
01:11
That means hit the ball into the outfield,
22
56000
2000
Azaz elütötte a labdát a külső mezőbe,
01:13
it dropped, it didn't get caught,
23
58000
2000
az földet ért, nem kapta el senki,
01:15
and whoever tried to throw it to first base didn't get there in time
24
60000
3000
és amikor visszadobták az első bázisra,
az nem ért oda időben,
az nem ért oda időben,
01:18
and the runner was safe.
25
63000
2000
így a futó biztonságba került.
01:20
Three times out of 10.
26
65000
3000
Tízből háromszor.
01:23
Do you know what they call a 300 hitter
27
68000
3000
Tudják, mit mondanak a 300-as ütőátlagú játékosra
01:26
in Major League Baseball?
28
71000
2000
az amerikai profi baseball-ligában?
01:28
Good, really good,
29
73000
3000
Hogy jó, igazán jó,
01:31
maybe an all-star.
30
76000
3000
esetleg All Star-játékos.
01:34
Do you know what they call
31
79000
2000
Tudják, mit mondanak
01:36
a 400 baseball hitter?
32
81000
2000
a 400-as ütőátlagú baseball játékosra?
01:38
That's somebody who hit, by the way,
33
83000
2000
Arra, aki minden tíz ütésből
01:40
four times safely out of every 10.
34
85000
2000
négyet üt el biztonsággal?
01:42
Legendary --
35
87000
3000
Legendás --
01:45
as in Ted Williams legendary --
36
90000
2000
olyan Ted Williams szintű legendás.
01:47
the last Major League Baseball player
37
92000
2000
Ő volt az amerikai profi baseball-liga
01:49
to hit over 400 during a regular season.
38
94000
3000
utolsó olyan játékosa, aki 400 fölött ütött
egy szezonban.
egy szezonban.
01:52
Now let's take this back into my world of medicine
39
97000
2000
Térjünk most vissza az orvoslás területére,
01:54
where I'm a lot more comfortable,
40
99000
2000
ahol sokkal inkább otthon érzem magam,
01:56
or perhaps a bit less comfortable
41
101000
2000
vagy talán egy kicsit kevésbé,
01:58
after what I'm going to talk to you about.
42
103000
3000
azok után, amit mondani készülök.
02:01
Suppose you have appendicitis
43
106000
2000
Tegyük fel, hogy vakbélgyulladásuk van,
02:03
and you're referred to a surgeon
44
108000
2000
és egy olyan sebészhez kerülnek,
02:05
who's batting 400 on appendectomies.
45
110000
2000
aki 400-as átlaggal végez vakbélműtétet.
02:07
(Laughter)
46
112000
3000
(Nevetés)
02:10
Somehow this isn't working out, is it?
47
115000
3000
Ez valahogy nem hangzik olyan jól, igaz?
02:13
Now suppose you live
48
118000
2000
Tegyük fel,
02:15
in a certain part of a certain remote place
49
120000
3000
hogy valahol egy távoli helyen élnek,
02:18
and you have a loved one
50
123000
2000
és az egyik szerettüknél
02:20
who has blockages in two coronary arteries
51
125000
3000
elzáródást állapítanak meg
a koszorúér két ágában,
a koszorúér két ágában,
02:23
and your family doctor refers that loved one to a cardiologist
52
128000
3000
és a háziorvos egy olyan kardiológushoz
utalja be a szerettüket,
utalja be a szerettüket,
02:26
who's batting 200 on angioplasties.
53
131000
4000
aki 200-as átlagot produkál
szívkatéterezésben.
szívkatéterezésben.
02:30
But, but, you know what?
54
135000
2000
De tudják mit?
02:32
She's doing a lot better this year. She's on the comeback trail.
55
137000
2000
Idén sokkal jobban megy neki,
felszálló ágban van.
felszálló ágban van.
02:34
And she's hitting a 257.
56
139000
3000
Már 257-nél jár!
02:37
Somehow this isn't working.
57
142000
2000
Ez valahogy nem működik.
02:39
But I'm going to ask you a question.
58
144000
2000
De felteszek egy kérdést.
02:41
What do you think a batting average
59
146000
2000
Mit gondolnak, milyen ütőátlagot várnak el
02:43
for a cardiac surgeon or a nurse practitioner
60
148000
2000
egy szívsebésztől vagy egy gyakorló ápolótól,
02:45
or an orthopedic surgeon,
61
150000
2000
egy ortopéd sebésztől,
02:47
an OBGYN, a paramedic
62
152000
2000
egy szülész-nőgyógyásztól
02:49
is supposed to be?
63
154000
3000
vagy egy rohammentőstől?
02:52
1,000, very good.
64
157000
3000
1000-et, nagyon jó.
02:55
Now truth of the matter is,
65
160000
2000
Az igazság viszont az,
02:57
nobody knows in all of medicine
66
162000
2000
hogy az orvostudományban senki nem tudja,
02:59
what a good surgeon
67
164000
2000
hogy egy jó sebésznek
03:01
or physician or paramedic
68
166000
2000
vagy orvosnak, vagy mentősnek
03:03
is supposed to bat.
69
168000
2000
milyen átlagot kellene produkálnia.
03:05
What we do though is we send each one of them, including myself,
70
170000
2000
Mégis mindegyiküket, beleértve magamat is,
03:07
out into the world
71
172000
2000
azzal az útravalóval indítanak utunkra,
03:09
with the admonition, be perfect.
72
174000
2000
hogy legyél tökéletes.
03:11
Never ever, ever make a mistake,
73
176000
2000
Soha, de soha ne kövess el hibát.
03:13
but you worry about the details, about how that's going to happen.
74
178000
3000
De az legyen a te gondod,
hogyan éred ezt el.
hogyan éred ezt el.
03:16
And that was the message that I absorbed
75
181000
2000
Ez volt az üzenet,
amit magamba szívtam,
amit magamba szívtam,
03:18
when I was in med school.
76
183000
2000
amikor az orvosira jártam.
03:20
I was an obsessive compulsive student.
77
185000
3000
Kényszeres-rögeszmés tanuló voltam.
03:23
In high school, a classmate once said
78
188000
3000
Gimiben egyszer egy osztálytársam
azt mondta,
azt mondta,
03:26
that Brian Goldman would study for a blood test.
79
191000
2000
Brian Goldman még a vérvételre is tanul.
03:28
(Laughter)
80
193000
3000
(Nevetés)
03:31
And so I did.
81
196000
2000
Tanultam is.
03:33
And I studied in my little garret
82
198000
2000
Tanultam a szűk kis emeleti szobámban
03:35
at the nurses' residence at Toronto General Hospital,
83
200000
2000
a Torontói Közkórház nővérszállásán,
03:37
not far from here.
84
202000
2000
innen nem messze.
03:39
And I memorized everything.
85
204000
2000
Mindent memorizáltam.
03:41
I memorized in my anatomy class
86
206000
2000
Memorizáltam anatómiából
03:43
the origins and exertions of every muscle,
87
208000
2000
minden izom eredési és tapadási pontját,
03:45
every branch of every artery that came off the aorta,
88
210000
3000
az aortából eredő
minden artéria minden ágát,
minden artéria minden ágát,
03:48
differential diagnoses obscure and common.
89
213000
3000
bonyolult és hétköznapi esetek
differenciál diagnózisait.
differenciál diagnózisait.
03:51
I even knew the differential diagnosis
90
216000
2000
Tudtam a differenciál diagnózist
03:53
in how to classify renal tubular acidosis.
91
218000
2000
még renális tubuláris acidózis esetén is.
03:55
And all the while,
92
220000
2000
És mind ez idő alatt
03:57
I was amassing more and more knowledge.
93
222000
2000
egyre több tudást halmoztam fel magamban.
03:59
And I did well, I graduated with honors,
94
224000
2000
Jó voltam,
kitüntetéssel diplomáztam,
kitüntetéssel diplomáztam,
04:01
cum laude.
95
226000
2000
cum laude.
04:03
And I came out of medical school
96
228000
3000
És azzal a hittel léptem ki
04:06
with the impression
97
231000
2000
az orvosi egyetem kapuján,
04:08
that if I memorized everything and knew everything,
98
233000
2000
hogy ha megtanultam és tudtam mindent,
04:10
or as much as possible,
99
235000
2000
vagy legalább is amit lehetett,
04:12
as close to everything as possible,
100
237000
2000
minél közelebb a mindenhez,
04:14
that it would immunize me against making mistakes.
101
239000
3000
akkor az védetté tesz a hibákkal szemben.
04:17
And it worked
102
242000
2000
És ez működött
04:19
for a while,
103
244000
3000
egy darabig,
04:22
until I met Mrs. Drucker.
104
247000
3000
amíg nem találkoztam Drucker asszonnyal.
04:25
I was a resident at a teaching hospital here in Toronto
105
250000
2000
Egy torontói gyakorló kórházban voltam rezidens,
04:27
when Mrs. Drucker was brought to the emergency department
106
252000
3000
amikor Drucker asszonyt behozták
a kórház intenzív osztályára,
a kórház intenzív osztályára,
04:30
of the hospital where I was working.
107
255000
2000
ahol dolgoztam.
04:32
At the time I was assigned to the cardiology service
108
257000
2000
Akkoriban a kardiológiára voltam beosztva
04:34
on a cardiology rotation.
109
259000
2000
a rotációs rendszer szerint.
04:36
And it was my job,
110
261000
2000
Az én feladatom volt
04:38
when the emergency staff called for a cardiology consult,
111
263000
2000
megvizsgálni a beteget a sürgősségin,
04:40
to see that patient in emerg.
112
265000
3000
amikor kardiológiai konzultációra
volt szükség,
volt szükség,
04:43
and to report back to my attending.
113
268000
2000
és beszámolni róla a konzultánsomnak.
04:45
And I saw Mrs. Drucker, and she was breathless.
114
270000
3000
Megvizsgáltam Drucker asszonyt,
légszomja volt.
légszomja volt.
04:48
And when I listened to her, she was making a wheezy sound.
115
273000
3000
Ahogy hallgattam,
ziháló hangot hallatott.
ziháló hangot hallatott.
Amikor rátettem a sztetoszkópot
a mellkasára,
a mellkasára,
04:51
And when I listened to her chest with a stethoscope,
116
276000
2000
04:53
I could hear crackly sounds on both sides
117
278000
2000
mindkét oldalon recsegő hangot hallottam,
04:55
that told me that she was in congestive heart failure.
118
280000
3000
és ebből tudtam,
pangásos szívelégtelensége van.
pangásos szívelégtelensége van.
04:58
This is a condition in which the heart fails,
119
283000
3000
Ebben az állapotban
a szív nem megfelelően működik,
a szív nem megfelelően működik,
05:01
and instead of being able to pump all the blood forward,
120
286000
2000
és nem képes az összes vért
továbbpumpálni,
továbbpumpálni,
05:03
some of the blood backs up into the lung, the lungs fill up with blood,
121
288000
3000
ezért a tüdőbe visszaáramlik egy része,
a tüdő megtelik vérrel,
a tüdő megtelik vérrel,
05:06
and that's why you have shortness of breath.
122
291000
2000
ez okozza a légszomjat.
05:08
And that wasn't a difficult diagnosis to make.
123
293000
3000
Ez nem volt egy nehéz diagnózis.
05:11
I made it and I set to work treating her.
124
296000
3000
Megállapítottam,
és hozzáláttam a kezeléshez.
és hozzáláttam a kezeléshez.
05:14
I gave her aspirin. I gave her medications to relieve the strain on her heart.
125
299000
3000
Adtam neki aszpirint, gyógyszert
a szívterhelés csökkentésére.
a szívterhelés csökkentésére.
05:17
I gave her medications that we call diuretics, water pills,
126
302000
3000
Adtam neki úgynevezett diuretikumot,
vízhajtót,
vízhajtót,
05:20
to get her to pee out the access fluid.
127
305000
3000
hogy a felesleges folyadék
a vizelettel távozzon.
a vizelettel távozzon.
05:23
And over the course of the next hour and a half or two,
128
308000
2000
És az elkövetkező másfél-két óra alatt
05:25
she started to feel better.
129
310000
2000
kezdte jobban érezni magát.
05:27
And I felt really good.
130
312000
3000
És én nagyon elégedett voltam.
05:30
And that's when I made my first mistake;
131
315000
3000
Ekkor követtem el az első hibát.
05:33
I sent her home.
132
318000
2000
Hazaküldtem.
05:35
Actually, I made two more mistakes.
133
320000
3000
Illetve még két másik hibát is elkövettem.
05:38
I sent her home
134
323000
2000
Hazaküldtem,
anélkül, hogy a konzultánsommal
beszéltem volna.
beszéltem volna.
05:40
without speaking to my attending.
135
325000
2000
05:42
I didn't pick up the phone and do what I was supposed to do,
136
327000
3000
Nem emeltem fel a telefont,
nem tettem meg, amit kell,
nem tettem meg, amit kell,
05:45
which was call my attending and run the story by him
137
330000
2000
nem beszéltem át az esetet
a konzultánsommal,
a konzultánsommal,
05:47
so he would have a chance to see her for himself.
138
332000
3000
hogy neki is legyen lehetősége
megvizsgálni a beteget.
megvizsgálni a beteget.
05:50
And he knew her,
139
335000
2000
Pedig ő ismerte.
05:52
he would have been able to furnish additional information about her.
140
337000
3000
Ő tudott volna a betegről
további információval szolgálni.
további információval szolgálni.
05:55
Maybe I did it for a good reason.
141
340000
2000
Talán jó okkal cselekedtem így.
05:57
Maybe I didn't want to be a high-maintenance resident.
142
342000
3000
Talán nem akartam túl sok törődést igénylő
rezidens lenni.
rezidens lenni.
06:00
Maybe I wanted to be so successful
143
345000
2000
Talán annyira sikeres akartam lenni,
06:02
and so able to take responsibility
144
347000
2000
annyira akartam felelősséget vállalni,
06:04
that I would do so
145
349000
2000
hogy megtettem, bizonyítva,
hogy képes vagyok ellátni
a konzultánsom betegeit
a konzultánsom betegeit
06:06
and I would be able to take care of my attending's patients
146
351000
2000
06:08
without even having to contact him.
147
353000
2000
anélkül, hogy akár fel kelljen hívnom.
06:10
The second mistake that I made was worse.
148
355000
4000
A második hiba, amit elkövettem,
ennél rosszabb volt.
ennél rosszabb volt.
06:14
In sending her home,
149
359000
2000
Azáltal, hogy hazaküldtem,
06:16
I disregarded a little voice deep down inside
150
361000
2000
nem hallgattam arra a kis belső hangra,
06:18
that was trying to tell me,
151
363000
2000
ami azt próbálta súgni:
06:20
"Goldman, not a good idea. Don't do this."
152
365000
3000
„Goldman, nem jó ötlet! Nem tedd ezt!"
06:23
In fact, so lacking in confidence was I
153
368000
3000
Valójában annyira bizonytalan voltam,
06:26
that I actually asked the nurse
154
371000
2000
hogy megkérdeztem a nővért,
06:28
who was looking after Mrs. Drucker,
155
373000
2000
aki Drucker asszonyról gondoskodott:
06:30
"Do you think it's okay if she goes home?"
156
375000
3000
„Mit gondol, rendben lesz, ha hazamegy?"
06:33
And the nurse thought about it
157
378000
2000
A nővér gondolkodott egy kicsit,
06:35
and said very matter-of-factly, "Yeah, I think she'll do okay."
158
380000
2000
majd flegmán közölte:
„Igen, szerintem rendben lesz."
„Igen, szerintem rendben lesz."
06:37
I can remember that like it was yesterday.
159
382000
3000
Úgy emlékszem erre,
mintha tegnap történt volna.
mintha tegnap történt volna.
06:40
So I signed the discharge papers,
160
385000
2000
Aláírtam a zárójelentést,
06:42
and an ambulance came, paramedics came to take her home.
161
387000
3000
és a mentősök jöttek, hogy hazavigyék.
06:45
And I went back to my work on the wards.
162
390000
3000
Én pedig visszamentem
az osztályra dolgozni.
az osztályra dolgozni.
06:48
All the rest of that day,
163
393000
2000
Végig a nap további részében,
06:50
that afternoon,
164
395000
2000
egész délután
06:52
I had this kind of gnawing feeling inside my stomach.
165
397000
3000
ott volt az a feszült érzés a gyomromban.
06:55
But I carried on with my work.
166
400000
3000
De folytattam a munkámat,
06:58
And at the end of the day, I packed up to leave the hospital
167
403000
2000
a nap végén összepakoltam,
menni készültem,
menni készültem,
07:00
and walked to the parking lot
168
405000
2000
lementem a parkolóba az autómért,
07:02
to take my car and drive home
169
407000
2000
hogy hazainduljak,
07:04
when I did something that I don't usually do.
170
409000
4000
és ekkor olyasmit tettem,
amit nem szoktam.
amit nem szoktam.
07:08
I walked through the emergency department on my way home.
171
413000
3000
Hazafelé menet a sürgősségi osztályon
keresztül mentem át.
keresztül mentem át.
07:11
And it was there that another nurse,
172
416000
2000
És ott egy másik nővér,
07:13
not the nurse who was looking after Mrs. Drucker before, but another nurse,
173
418000
3000
nem az, aki Drucker asszonyra ügyelt,
hanem egy másik,
hanem egy másik,
07:16
said three words to me
174
421000
3000
három szót mondott nekem,
07:19
that are the three words
175
424000
2000
azt a három szót,
07:21
that most emergency physicians I know dread.
176
426000
3000
amitől tudom, hogy szinte minden
sürgősségi orvos retteg.
sürgősségi orvos retteg.
07:24
Others in medicine dread them as well,
177
429000
2000
Más orvos is retteg tőlük,
07:26
but there's something particular about emergency medicine
178
431000
2000
de a sürgősségi orvoslást
különlegessé teszi,
különlegessé teszi,
07:28
because we see patients so fleetingly.
179
433000
4000
hogy olyan rövid időre látjuk a betegeket.
07:32
The three words are:
180
437000
2000
A három szó pedig:
07:34
Do you remember?
181
439000
4000
Emlékszel arra a...?
07:38
"Do you remember that patient you sent home?"
182
443000
3000
„Emlékszel arra a betegre,
akit hazaküldtél?"
akit hazaküldtél?"
07:41
the other nurse asked matter-of-factly.
183
446000
2000
kérdezte az a másik nővér semleges hangon.
07:43
"Well she's back,"
184
448000
2000
„Hát újra itt van..."
07:45
in just that tone of voice.
185
450000
2000
ugyanazon a hangon.
07:47
Well she was back all right.
186
452000
2000
Hát tényleg újra ott volt.
07:49
She was back and near death.
187
454000
3000
Ott volt, halálközeli állapotban.
07:52
About an hour after she had arrived home,
188
457000
2000
Egy órával azután, hogy hazaért,
07:54
after I'd sent her home,
189
459000
2000
miután hazaküldtem,
07:56
she collapsed and her family called 911
190
461000
3000
összeesett, és a családja hívta a mentőket.
07:59
and the paramedics brought her back to the emergency department
191
464000
2000
A mentősök visszahozták a sürgősségire,
08:01
where she had a blood pressure of 50,
192
466000
2000
ahol 50-es vérnyomást mértek nála,
08:03
which is in severe shock.
193
468000
2000
ami súlyosan sokkos állapotban fordul elő.
08:05
And she was barely breathing and she was blue.
194
470000
3000
Alig lélegzett és kék volt.
08:08
And the emerg. staff pulled out all the stops.
195
473000
3000
A sürgősségisek minden
tőlük telhetőt megtettek.
tőlük telhetőt megtettek.
08:11
They gave her medications to raise her blood pressure.
196
476000
3000
Adtak neki vérnyomásnövelő gyógyszert,
08:14
They put her on a ventilator.
197
479000
2000
lélegeztetőgépre tették.
08:16
And I was shocked
198
481000
3000
Én döbbenten álltam,
08:19
and shaken to the core.
199
484000
2000
lelkem mélyéig megrendülten.
08:21
And I went through this roller coaster,
200
486000
2000
Hullámvasúton éreztem magam,
08:23
because after they stabilized her,
201
488000
2000
mert amikor stabilizálták,
08:25
she went to the intensive care unit,
202
490000
2000
átvitték az intenzív osztályra,
08:27
and I hoped against hope that she would recover.
203
492000
2000
és én minden józan ész ellenére
reméltem, hogy felépül.
reméltem, hogy felépül.
08:29
And over the next two or three days,
204
494000
2000
De két-három nap alatt
08:31
it was clear that she was never going to wake up.
205
496000
2000
világossá vált,
hogy soha nem fog felébredni.
hogy soha nem fog felébredni.
08:33
She had irreversible brain damage.
206
498000
3000
Visszafordíthatatlan agykárosodást
szenvedett.
szenvedett.
08:36
And the family gathered.
207
501000
2000
A családja összegyűlt.
08:38
And over the course of the next eight or nine days,
208
503000
3000
Az elkövetkező nyolc-kilenc nap során
08:41
they resigned themselves to what was happening.
209
506000
2000
belenyugodtak a történtekbe,
08:43
And at about the nine day mark, they let her go --
210
508000
3000
és a kilencedik nap környékén úgy döntöttek,
engedik elmenni
engedik elmenni
08:46
Mrs. Drucker,
211
511000
2000
Drucker asszonyt,
08:48
a wife, a mother
212
513000
2000
a feleséget, anyát,
08:50
and a grandmother.
213
515000
3000
és nagymamát.
08:53
They say you never forget the names
214
518000
2000
Az ember állítólag sosem felejti el
08:55
of those who die.
215
520000
2000
azoknak a nevét, akik meghalnak.
08:57
And that was my first time to be acquainted with that.
216
522000
3000
Ezt ekkor tapasztaltam meg először.
09:00
Over the next few weeks,
217
525000
2000
A következő néhány hétben
09:02
I beat myself up
218
527000
3000
halálra kínoztam magam,
és először éltem meg
09:05
and I experienced for the first time
219
530000
2000
09:07
the unhealthy shame that exists
220
532000
2000
azt az egészségtelen szégyent,
09:09
in our culture of medicine --
221
534000
2000
ami az orvosláskultúránkat áthatja.
09:11
where I felt alone, isolated,
222
536000
3000
Magányosnak, elszigeteltnek érzetem magam,
09:14
not feeling the healthy kind of shame that you feel,
223
539000
2000
nem a szégyen egészséges formáját éltem át,
09:16
because you can't talk about it with your colleagues.
224
541000
2000
mert nem beszélhettem róla a kollegáimnak.
09:18
You know that healthy kind,
225
543000
2000
Tudják, azt az egészséges fajtát,
09:20
when you betray a secret that a best friend made you promise never to reveal
226
545000
3000
amikor elárulod a legjobb barátod
féltve őrzött titkát
féltve őrzött titkát
09:23
and then you get busted
227
548000
2000
és lebuksz,
09:25
and then your best friend confronts you
228
550000
2000
és a barátod szembesít vele,
09:27
and you have terrible discussions,
229
552000
2000
és szörnyű szóváltásba keveredtek,
09:29
but at the end of it all that sick feeling guides you
230
554000
3000
de a végén az a rettenetes érzés
elvezet oda, hogy azt mondod,
elvezet oda, hogy azt mondod,
09:32
and you say, I'll never make that mistake again.
231
557000
2000
soha többé nem követem el ezt a hibát.
09:34
And you make amends and you never make that mistake again.
232
559000
3000
Próbálod jóvátenni,
és nem követed el többé azt a hibát.
és nem követed el többé azt a hibát.
09:37
That's the kind of shame that is a teacher.
233
562000
3000
Ez a fajta szégyen tanító jellegű.
09:40
The unhealthy shame I'm talking about
234
565000
2000
Az egészségtelen szégyen
09:42
is the one that makes you so sick inside.
235
567000
3000
rémes émelygést kelt benned.
09:45
It's the one that says,
236
570000
2000
Az nem azt mondja,
09:47
not that what you did was bad,
237
572000
2000
hogy amit tettél, az rossz,
09:49
but that you are bad.
238
574000
2000
hanem hogy te vagy a rossz.
09:51
And it was what I was feeling.
239
576000
3000
Ez volt, amit én éreztem.
09:54
And it wasn't because of my attending; he was a doll.
240
579000
3000
És nem a konzultánsom miatt,
ő remekül viselkedett.
ő remekül viselkedett.
09:57
He talked to the family, and I'm quite sure that he smoothed things over
241
582000
3000
Beszélt a családdal,
egész biztosan elsimította az ügyet,
egész biztosan elsimította az ügyet,
10:00
and made sure that I didn't get sued.
242
585000
3000
gondoskodva arról, hogy ne pereljenek be.
10:03
And I kept asking myself these questions.
243
588000
3000
Magamat egyfolytában
ezekkel a kérdésekkel gyötörtem:
ezekkel a kérdésekkel gyötörtem:
10:06
Why didn't I ask my attending? Why did I send her home?
244
591000
3000
Miért nem kérdeztem meg a konzultánsom?
Miért küldtem haza?
Miért küldtem haza?
10:09
And then at my worst moments:
245
594000
2000
A legrosszabb pillanataimban pedig:
10:11
Why did I make such a stupid mistake?
246
596000
3000
Miért követtem el ilyen ostoba hibát?
10:14
Why did I go into medicine?
247
599000
2000
Miért lettem orvos?
10:16
Slowly but surely,
248
601000
2000
Lassan, de biztosan
10:18
it lifted.
249
603000
2000
ez elmúlt.
10:20
I began to feel a bit better.
250
605000
2000
Kezdtem jobban érezni magam.
10:22
And on a cloudy day,
251
607000
2000
Aztán egy borongós napon
10:24
there was a crack in the clouds and the sun started to come out
252
609000
2000
a felhők között rés nyílt és kibújt a nap,
10:26
and I wondered,
253
611000
2000
és én arra gondoltam,
10:28
maybe I could feel better again.
254
613000
2000
talán újra jobban leszek.
10:30
And I made myself a bargain
255
615000
3000
Alkut kötöttem magammal,
10:33
that if only I redouble my efforts to be perfect
256
618000
5000
hogy ha sokkal több erőfeszítést teszek
azért, hogy tökéletes legyek
azért, hogy tökéletes legyek
10:38
and never make another mistake again,
257
623000
2000
és nem követek el több hibát,
10:40
please make the voices stop.
258
625000
2000
némuljanak el ezek a hangok.
10:42
And they did.
259
627000
2000
És elnémultak.
10:44
And I went back to work.
260
629000
2000
És én folytattam a munkám.
10:46
And then it happened again.
261
631000
3000
Aztán újra megtörtént.
10:49
Two years later I was an attending in the emergency department
262
634000
3000
Két évvel később egy közkórház
sürgősségi osztályán dolgoztam
sürgősségi osztályán dolgoztam
10:52
at a community hospital just north of Toronto,
263
637000
2000
Torontótól északra,
10:54
and I saw a 25 year-old man with a sore throat.
264
639000
3000
és egy torokfájással jelentkező
25 éves férfit láttam el.
25 éves férfit láttam el.
10:57
It was busy, I was in a bit of a hurry.
265
642000
2000
Sokan voltak, siettem.
10:59
He kept pointing here.
266
644000
2000
Ő egyfolytában ide mutogatott.
11:01
I looked at his throat, it was a little bit pink.
267
646000
2000
Megnéztem a torkát, picit rózsaszín volt.
11:03
And I gave him a prescription for penicillin
268
648000
2000
Penicillint írtam fel neki
11:05
and sent him on his way.
269
650000
2000
és útjára bocsátottam.
11:07
And even as he was walking out the door,
270
652000
2000
Még kifelé menet is
11:09
he was still sort of pointing to his throat.
271
654000
3000
mintha a torkára mutogatott volna.
11:12
And two days later I came to do my next emergency shift,
272
657000
3000
Két nap múlva, amikor beértem
a következő sürgősségi ügyeletemre,
a következő sürgősségi ügyeletemre,
11:15
and that's when my chief asked to speak to me quietly in her office.
273
660000
3000
a felettesem diszkréten behívott az irodájába,
11:18
And she said the three words:
274
663000
4000
és kimondta azt a három szót:
11:22
Do you remember?
275
667000
3000
Emlékszel arra a...?
11:25
"Do you remember that patient you saw with the sore throat?"
276
670000
3000
„Emlékszel arra a betegre,
akinek torokfájása volt?"
akinek torokfájása volt?"
Kiderült, hogy nem torokgyulladás okozta,
11:28
Well it turns out, he didn't have a strep throat.
277
673000
2000
11:30
He had a potentially life-threatening condition
278
675000
2000
hanem egy potenciálisan életveszélyes állapot,
11:32
called epiglottitis.
279
677000
2000
úgy hívják, hogy epiglottitis.
11:34
You can Google it,
280
679000
2000
Beüthetik a Google-ba,
11:36
but it's an infection, not of the throat, but of the upper airway,
281
681000
3000
ez egy fertőzés, de nem a torokban,
hanem a felső légútban,
hanem a felső légútban,
11:39
and it can actually cause the airway to close.
282
684000
3000
ami akár a légút elzáródásához is vezethet.
11:42
And fortunately he didn't die.
283
687000
3000
Szerencsére nem halt meg.
11:45
He was placed on intravenous antibiotics
284
690000
3000
Intravénás antibiotikum kezelést kapott,
11:48
and he recovered after a few days.
285
693000
2000
és pár nap múlva felgyógyult.
11:50
And I went through the same period of shame and recriminations
286
695000
4000
A szégyen és vádaskodás ugyanazon fázisain
mentem keresztül,
mentem keresztül,
11:54
and felt cleansed and went back to work,
287
699000
4000
majd megtisztultam,
folytattam a munkát,
folytattam a munkát,
11:58
until it happened again and again and again.
288
703000
5000
mígnem újra és újra és újra megtörtént.
12:03
Twice in one emergency shift, I missed appendicitis.
289
708000
3000
Egy sürgősségi ügyeleten belül
kétszer néztem el vakbélgyulladást.
kétszer néztem el vakbélgyulladást.
12:06
Now that takes some doing,
290
711000
3000
Azért ez nem semmi,
12:09
especially when you work in a hospital
291
714000
2000
különösen egy olyan kórházban,
12:11
that at the time saw but 14 people a night.
292
716000
3000
ahol akkoriban mindössze
14 beteget láttak el egy este.
14 beteget láttak el egy este.
12:14
Now in both cases, I didn't send them home
293
719000
3000
Egyik esetben sem küldtem őket haza,
12:17
and I don't think there was any gap in their care.
294
722000
2000
nem volt semmi hiányosság az ellátásukban.
12:19
One I thought had a kidney stone.
295
724000
2000
Az egyiknél azt gondoltam, veseköve van.
12:21
I ordered a kidney X-ray. When it turned out to be normal,
296
726000
2000
Veseröntgent kértem és amikor negatív lett,
12:23
my colleague who was doing a reassessment of the patient
297
728000
3000
a kollegám, aki felülvizsgálta a beteget,
észrevette, hogy a has jobb alsó része érzékeny
és hívta a sebészeket.
és hívta a sebészeket.
12:26
noticed some tenderness in the right lower quadrant and called the surgeons.
298
731000
3000
12:29
The other one had a lot of diarrhea.
299
734000
2000
A másiknak erős hasmenése volt,
12:31
I ordered some fluids to rehydrate him
300
736000
3000
folyadékpótlást rendeltem el,
hogy ne száradjon ki,
hogy ne száradjon ki,
12:34
and asked my colleague to reassess him.
301
739000
3000
és megkértem a kollegámat, hogy vizsgálja meg ő is.
12:37
And he did
302
742000
2000
Megtette,
és mikor ő észlelte a jobb alsó hasi érzékenységet,
sebészt hívott.
sebészt hívott.
12:39
and when he noticed some tenderness in the right lower quadrant, called the surgeons.
303
744000
2000
12:41
In both cases,
304
746000
2000
Így mindkét esetben
12:43
they had their operations and they did okay.
305
748000
3000
megműtötték őket és rendbe jöttek.
12:46
But each time,
306
751000
2000
De mindkét eset
12:48
they were gnawing at me, eating at me.
307
753000
2000
emésztett és marcangolt belül.
12:50
And I'd like to be able to say to you
308
755000
2000
És bárcsak azt mondhatnám,
12:52
that my worst mistakes only happened in the first five years of practice
309
757000
3000
hogy a legnagyobb hibák kizárólag
a pályám első öt évére estek,
a pályám első öt évére estek,
12:55
as many of my colleagues say, which is total B.S.
310
760000
3000
ahogy ezt sok kollegám állítja,
ami egy nagy humbug.
ami egy nagy humbug.
12:58
(Laughter)
311
763000
2000
(Nevetés)
13:00
Some of my doozies have been in the last five years.
312
765000
3000
A legnagyobb melléfogásaim némelyike
az elmúlt öt évben történt.
az elmúlt öt évben történt.
13:06
Alone, ashamed and unsupported.
313
771000
2000
Egyedül, szégyenkezve, támasz nélkül.
13:08
Here's the problem:
314
773000
2000
A probléma a következő:
13:10
If I can't come clean
315
775000
2000
ha nem vallhatom be az igazat,
13:12
and talk about my mistakes,
316
777000
4000
és nem beszélhetek a hibáimról,
13:16
if I can't find the still-small voice
317
781000
2000
ha nem találom azt a kis belső hangot,
13:18
that tells me what really happened,
318
783000
2000
ami elmondja nekem, mi történt valójában,
13:20
how can I share it with my colleagues?
319
785000
2000
hogy oszthatom meg akkor a kollegáimmal?
13:22
How can I teach them about what I did
320
787000
3000
Hogyan taníthatom őket
a saját történetemen keresztül,
a saját történetemen keresztül,
13:25
so that they don't do the same thing?
321
790000
4000
hogy velük ne történjen meg ugyanaz?
13:29
If I were to walk into a room --
322
794000
2000
Ha bemennék egy terembe --
13:31
like right now, I have no idea what you think of me.
323
796000
3000
mint most,
fogalmam sincs, mit gondolnak rólam.
fogalmam sincs, mit gondolnak rólam.
13:34
When was the last time you heard somebody talk
324
799000
2000
Mikor hallottak utoljára valakit
13:36
about failure after failure after failure?
325
801000
2000
a sorozatos hibáiról beszélni?
13:38
Oh yeah, you go to a cocktail party
326
803000
2000
Ja persze, egy koktélpartin
13:40
and you might hear about some other doctor,
327
805000
2000
hallhatnak történeteket más orvosokról.
13:42
but you're not going to hear somebody
328
807000
2000
De olyannal nem fognak találkozni,
13:44
talking about their own mistakes.
329
809000
2000
aki a saját hibáiról beszél.
13:46
If I were to walk into a room filled with my colleages
330
811000
3000
Ha most bemennék
egy orvoskollegáktól hemzsegő terembe,
egy orvoskollegáktól hemzsegő terembe,
13:49
and ask for their support right now
331
814000
2000
és a támogatásukat kérném,
13:51
and start to tell what I've just told you right now,
332
816000
2000
és elkezdeném nekik mesélni mindezeket,
13:53
I probably wouldn't get through two of those stories
333
818000
3000
valószínűleg a második történet
végéig se jutnék el,
végéig se jutnék el,
13:56
before they would start to get really uncomfortable,
334
821000
2000
már elkezdenének kellemetlenül feszengeni,
13:58
somebody would crack a joke,
335
823000
2000
valaki elsütne egy poént,
14:00
they'd change the subject and we would move on.
336
825000
3000
témát váltanának és továbblépnénk.
14:05
And in fact, if I knew and my colleagues knew
337
830000
3000
Sőt, ha én és a kollégáim megtudnánk,
14:08
that one of my orthopedic colleagues took off the wrong leg in my hospital,
338
833000
4000
hogy egy ortopéd kolléga
rossz lábat amputált le a kórházunkban,
rossz lábat amputált le a kórházunkban,
14:12
believe me, I'd have trouble
339
837000
2000
higgyék el, nekem is nehézséget okozna
14:14
making eye contact with that person.
340
839000
2000
annak az embernek a szemébe néznem.
14:16
That's the system that we have.
341
841000
2000
Ilyen a rendszer, amelyben élünk.
14:18
It's a complete denial of mistakes.
342
843000
3000
A hibák teljes mértékű tagadása.
14:21
It's a system
343
846000
2000
Ebben a rendszerben
14:23
in which there are two kinds of physicians --
344
848000
4000
kétféle orvos létezik:
14:27
those who make mistakes
345
852000
2000
az, aki hibázik
14:29
and those who don't,
346
854000
2000
és az, aki nem.
14:31
those who can't handle sleep deprivation and those who can,
347
856000
3000
Az, aki meg tud birkózni
az alvásmegvonással, és az, aki nem.
az alvásmegvonással, és az, aki nem.
14:34
those who have lousy outcomes
348
859000
2000
Az, aki pocsék eredményeket produkál,
14:36
and those who have great outcomes.
349
861000
3000
és az, aki kiváló eredményeket ér el.
14:39
And it's almost like an ideological reaction,
350
864000
2000
Ez majdnem olyan, mint egy ideológiai reakció,
14:41
like the antibodies begin to attack that person.
351
866000
4000
mint amikor az antitestek
kezdik megtámadni az embert.
kezdik megtámadni az embert.
14:45
And we have this idea
352
870000
2000
Azt hisszük,
14:47
that if we drive the people who make mistakes
353
872000
2000
hogy ha a hibázóktól megszabadítjuk
14:49
out of medicine,
354
874000
2000
az orvostársadalmat,
14:51
what will we be left with, but a safe system.
355
876000
4000
akkor egy biztonságos rendszert kapunk.
14:55
But there are two problems with that.
356
880000
3000
Ezzel két probléma van.
14:58
In my 20 years or so
357
883000
2000
A nagyjából húszévnyi
15:00
of medical broadcasting and journalism,
358
885000
3000
egészségügyi médiatevékenységem során
15:03
I've made a personal study of medical malpractice and medical errors
359
888000
3000
készítettem egy személyes tanulmányt
az orvosi műhibákról,
az orvosi műhibákról,
15:06
to learn everything I can,
360
891000
2000
hogy megtudjak róluk mindent, amit lehet,
15:08
from one of the first articles I wrote for the Toronto Star
361
893000
2000
a Toronto Starnak írt egyik cikkemtől kezdve
15:10
to my show "White Coat, Black Art."
362
895000
3000
a „Fehér köpeny, fekete mágia"
című rádióműsoromig.
című rádióműsoromig.
15:13
And what I've learned
363
898000
2000
És arra jöttem rá,
15:15
is that errors are absolutely ubiquitous.
364
900000
3000
hogy a hibák mindenütt jelen vannak.
15:18
We work in a system
365
903000
2000
Olyan rendszerben dolgozunk,
15:20
where errors happen every day,
366
905000
2000
ahol naponta fordulnak elő hibák,
15:22
where one in 10 medications
367
907000
2000
ahol tízből egy esetben
15:24
are either the wrong medication given in hospital
368
909000
2000
vagy rossz gyógyszert adnak a kórházban,
15:26
or at the wrong dosage,
369
911000
2000
vagy rossz dózisban,
15:28
where hospital-acquired infections are getting more and more numerous,
370
913000
3000
ahol a kórházi eredetű fertőzések száma
egyre nő,
egyre nő,
15:31
causing havoc and death.
371
916000
3000
komoly károkat és haláleseteket eredményezve.
15:34
In this country,
372
919000
2000
Ebben az országban
15:36
as many as 24,000 Canadians die
373
921000
2000
24 000 kanadai hal meg
15:38
of preventable medical errors.
374
923000
2000
elkerülhető orvosi hibákból adódóan.
15:40
In the United States, the Institute of Medicine pegged it at 100,000.
375
925000
4000
Az Egyesült Államokban az Orvostudományi Intézet
szerint ez a szám 100 000.
szerint ez a szám 100 000.
15:44
In both cases, these are gross underestimates,
376
929000
3000
Mindkét esetben ezek az adatok
erősen alábecsültek,
erősen alábecsültek,
15:47
because we really aren't ferreting out the problem
377
932000
2000
mert valójában nem ásunk a probléma mélyére,
15:49
as we should.
378
934000
2000
ahogyan kellene.
15:51
And here's the thing.
379
936000
3000
A helyzet a következő...
15:54
In a hospital system
380
939000
3000
Egy olyan kórházi rendszerben,
15:57
where medical knowledge is doubling
381
942000
2000
ahol az orvostudományi ismeretek
15:59
every two or three years, we can't keep up with it.
382
944000
3000
két-három évente megduplázódnak,
nem tudunk lépést tartani.
nem tudunk lépést tartani.
16:02
Sleep deprivation is absolutely pervasive.
383
947000
3000
Az alváshiány abszolút általános jelenség.
16:05
We can't get rid of it.
384
950000
2000
Nem tudunk megszabadulni tőle.
16:07
We have our cognitive biases,
385
952000
2000
Elfogultan ítélkezünk.
16:09
so that I can take a perfect history on a patient with chest pain.
386
954000
3000
Fel tudom venni egy mellkasi fájdalommal
jelentkező beteg tökéletes kórképét.
jelentkező beteg tökéletes kórképét.
16:12
Now take the same patient with chest pain,
387
957000
2000
De vegyük ugyanezt a beteget,
16:14
make them moist and garrulous
388
959000
2000
legyen ezúttal izzadt és bőbeszédű,
16:16
and put a little bit of alcohol on their breath,
389
961000
2000
a lehelete egy csöppnyit alkoholos,
16:18
and suddenly my history is laced with contempt.
390
963000
2000
a kórtörténetemben máris tükröződik
a megvetés.
a megvetés.
16:20
I don't take the same history.
391
965000
2000
Nem ugyanazt a kórtörténetet veszem fel.
16:22
I'm not a robot;
392
967000
2000
Nem vagyok robot.
16:24
I don't do things the same way each time.
393
969000
2000
Nem csinálok mindig mindent ugyanúgy.
16:26
And my patients aren't cars;
394
971000
2000
A betegeim pedig nem járművek.
16:28
they don't tell me their symptoms in the same way each time.
395
973000
3000
Nem ugyanúgy mondják el a tüneteiket
minden alkalommal.
minden alkalommal.
16:31
Given all of that, mistakes are inevitable.
396
976000
3000
Így pedig a hibák elkerülhetetlenek.
16:34
So if you take the system, as I was taught,
397
979000
3000
Ha tehát fogjuk a rendszert,
16:37
and weed out all the error-prone health professionals,
398
982000
4000
és kiírtunk belőle minden hibára hajlamos
egészségügyi szakembert,
egészségügyi szakembert,
16:41
well there won't be anybody left.
399
986000
3000
nos, akkor nem marad senki.
16:46
And you know that business
400
991000
2000
Gondolom nem újdonság, ha azt mondom,
16:48
about people not wanting
401
993000
2000
az emberek nem akarnak
16:50
to talk about their worst cases?
402
995000
3000
a legrosszabb eseteikről beszélni.
16:53
On my show, on "White Coat, Black Art,"
403
998000
2000
A „Fehér köpeny, fekete mágia" műsoromban
16:55
I made it a habit of saying, "Here's my worst mistake,"
404
1000000
2000
rendszeresen bedobtam a legnagyobb hibám.
16:57
I would say to everybody
405
1002000
2000
Ezt mondtam mindenkinek,
16:59
from paramedics to the chief of cardiac surgery,
406
1004000
3000
mentőstől kezdve a szívsebészet vezetőjének,
17:02
"Here's my worst mistake," blah, blah, blah, blah, blah,
407
1007000
2000
„A legnagyobb hibám az volt..." bla bla bla,
17:04
"What about yours?" and I would point the microphone towards them.
408
1009000
3000
„Mi a helyzet az önével?"
és feléjük fordítottam a mikrofont.
és feléjük fordítottam a mikrofont.
17:07
And their pupils would dilate,
409
1012000
2000
A pupillájuk kitágult,
17:09
they would recoil,
410
1014000
2000
hátrahőköltek,
17:11
then they would look down and swallow hard
411
1016000
3000
lesütötték a szemüket,
majd nyeltek egy nagyot,
majd nyeltek egy nagyot,
17:14
and start to tell me their stories.
412
1019000
3000
és elkezdték mesélni a történeteiket.
17:17
They want to tell their stories. They want to share their stories.
413
1022000
3000
Mert el akarják mondani,
meg akarják osztani.
meg akarják osztani.
17:20
They want to be able to say,
414
1025000
2000
Hogy azt mondhassák:
17:22
"Look, don't make the same mistake I did."
415
1027000
2000
„Ne kövesd el ugyanazt a hibát, mint én!"
17:24
What they need is an environment to be able to do that.
416
1029000
2000
Olyan légkör kell,
amiben ezt megtehetik.
amiben ezt megtehetik.
17:26
What they need is a redefined medical culture.
417
1031000
4000
Amire szükségük van,
az a gyógyítási kultúra újradefiniálása.
az a gyógyítási kultúra újradefiniálása.
17:30
And it starts with one physician at a time.
418
1035000
3000
És ez a folyamat egy orvossal indul,
egyénenként.
egyénenként.
17:33
The redefined physician is human,
419
1038000
3000
Az új definíció szerint
az orvos is emberből van,
az orvos is emberből van,
17:36
knows she's human,
420
1041000
2000
tudja magáról, hogy emberből van,
17:38
accepts it, isn't proud of making mistakes,
421
1043000
2000
elfogadja ezt,
nem büszke a hibáira,
nem büszke a hibáira,
17:40
but strives to learn one thing
422
1045000
2000
de igyekszik megtanulni legalább egy valamit
17:42
from what happened
423
1047000
2000
abból, ami történt,
17:44
that she can teach to somebody else.
424
1049000
2000
amit másoknak is megtaníthat.
17:46
She shares her experience with others.
425
1051000
2000
Megosztja másokkal a tapasztalatát.
17:48
She's supportive when other people talk about their mistakes.
426
1053000
3000
Megértést tanúsít,
amikor mások beszámolnak a hibáikról.
amikor mások beszámolnak a hibáikról.
17:51
And she points out other people's mistakes,
427
1056000
2000
És rámutat mások hibáira,
17:53
not in a gotcha way,
428
1058000
2000
nem olyan „most megfogtalak" módon,
17:55
but in a loving, supportive way
429
1060000
3000
hanem megértően, támogatólag,
17:58
so that everybody can benefit.
430
1063000
2000
hogy az mindenkinek a javára váljon.
18:00
And she works in a culture of medicine
431
1065000
2000
Olyan egészségügyi rendszerben dolgozik,
18:02
that acknowledges
432
1067000
2000
amely tudomásul veszi,
18:04
that human beings run the system,
433
1069000
2000
hogy a rendszert emberek működtetik,
18:06
and when human beings run the system, they will make mistakes from time to time.
434
1071000
3000
és ez azzal jár,
hogy időnként követnek el hibákat.
hogy időnként követnek el hibákat.
18:09
So the system is evolving
435
1074000
4000
Így a rendszer folyamatosan fejlődik,
18:13
to create backups
436
1078000
4000
és olyan biztosítékokat hoz létre,
18:17
that make it easier to detect those mistakes
437
1082000
3000
amelyek könnyebbé teszik
18:20
that humans inevitably make
438
1085000
3000
az ember által óhatatlanul elkövetett
hibák feltérképezését,
hibák feltérképezését,
18:23
and also fosters in a loving, supportive way
439
1088000
3000
és ösztönzően támogatja
18:26
places where everybody who is observing
440
1091000
3000
azokat a fórumokat, ahol mindenki,
18:29
in the health care system
441
1094000
2000
aki figyelemmel kíséri az egészségügyet,
18:31
can actually point out things that could be potential mistakes
442
1096000
3000
rámutathat potenciális hibaforrásokra,
18:34
and is rewarded for doing so,
443
1099000
2000
és ezért elismerés jár.
18:36
and especially people like me, when we do make mistakes,
444
1101000
2000
Ahogyan a hozzám hasonlóknak is azért,
18:38
we're rewarded for coming clean.
445
1103000
4000
hogy amikor hibát követünk el,
kiállunk az igazsággal.
kiállunk az igazsággal.
18:42
My name is Brian Goldman.
446
1107000
3000
A nevem Brian Goldman.
18:45
I am a redefined physician.
447
1110000
3000
Orvos vagyok, az új definíció szerint.
18:48
I'm human. I make mistakes.
448
1113000
2000
Ember vagyok. Vétek hibákat.
18:50
I'm sorry about that,
449
1115000
2000
Sajnálom.
18:52
but I strive to learn one thing
450
1117000
2000
De igyekszem tanulni belőlük,
18:54
that I can pass on to other people.
451
1119000
3000
hogy azt átadhassam másoknak.
18:57
I still don't know what you think of me,
452
1122000
3000
Még mindig nem tudom, mit gondolnak rólam.
19:00
but I can live with that.
453
1125000
2000
De ezt el tudom viselni.
19:02
And let me close with three words of my own:
454
1127000
3000
És hadd zárjam a magam három szavával:
19:05
I do remember.
455
1130000
4000
Én igenis emlékszem.
19:09
(Applause)
456
1134000
13000
(Taps)
ABOUT THE SPEAKER
Brian Goldman - Physician, broadcasterBrian Goldman is an emergency-room physician in Toronto, and the host of CBC Radio’s "White Coat, Black Art."
Why you should listen
Brian Goldman is an emergency room physician who has worked at Mount Sinai Hospital in downtown Toronto for more than 20 years. He is also a prominent medical journalist and the host of CBC Radio’s White Coat, Black Art. In Dr. Goldman’s first book, The Night Shift, published in 2010, he shares his experiences of working through the witching hours at Mount Sinai, as well as at the other hospitals where he has spent his long career.
Brian Goldman | Speaker | TED.com