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TEDSalon NY2014

Rishi Manchanda: What makes us get sick? Look upstream

リシ・マンチャンダ: 病気の上流を診る医療

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リシ・マンチャンダはロサンゼルス中南部で10年に渡り医師として働き、彼の仕事は患者の症状を治療するだけで無く、病気の根本原因を突き止める事だと気づきました。これら「上流で起こる」要因は例えば栄養価に乏しい食事、過酷な仕事、新鮮な空気の不足等です。このトークで彼は医師達に診察室の外の患者達の生活にまず目を向けるように呼びかけます。

- Physician
Rishi Manchanda is an "upstreamist." A physician and public health innovator, he aims to reinvigorate primary care by teaching doctors to think about—and treat—the social and environmental conditions that often underly sickness. Full bio

For over a decade as a doctor,
私は10年にわたり医師として
00:12
I've cared for homeless veterans,
ホームレスの退役軍人や
00:14
for working-class families.
労働者階級の家族
00:17
I've cared for people who
live and work in conditions
病気を抱えながら働く
人々を治療してきました
00:19
that can be hard, if not harsh,
彼らの状況は 深刻と
言えなくても困難な状況です
00:23
and that work has led me to believe
この仕事を通して
気づかされたことは
00:25
that we need a fundamentally different way
現在の医療システムを
根本的に違った視点から
00:27
of looking at healthcare.
見なければいけない
ということです
00:29
We simply need a healthcare system
今私達が必要としているのは
00:31
that moves beyond just looking at the symptoms
ただ 患者が診療所へ来た理由の
00:33
that bring people into clinics,
症状のみを見るのではなく
00:35
but instead actually is able to look
それ以前の 健康状態を
根本から見て
00:36
and improve health where it begins.
改善していくことができる
医療システムです
00:39
And where health begins
健康の根本は
00:42
is not in the four walls of a doctor's office,
診療所ではなく
00:43
but where we live
私達が生活をし
00:46
and where we work,
働き
00:48
where we eat, sleep, learn and play,
食事や睡眠を取り、学び、遊ぶ
00:50
where we spend the majority of our lives.
私達の生活の大半を
過ごす場所にあります
00:53
So what does this different
approach to healthcare look like,
それではこの今までとは違う
医療システムへの取り組みとは
00:56
an approach that can improve health where it begins?
健康を根本から
改善する方法とはどういったことなのかを
00:59
To illustrate this, I'll tell you about Veronica.
ベロニカのお話を通して
説明していきます
01:02
Veronica was the 17th patient
ベロニカは ロサンゼルス中南部の
01:06
out of my 26-patient day
診療所で私が診た
26人の患者のうち
01:08
at that clinic in South Central Los Angeles.
17人目の患者でした
01:10
She came into our clinic with a chronic headache.
彼女は 慢性的な頭痛に悩み
診療所を訪れました
01:13
This headache had been going on
この頭痛は長年に渡り
01:15
for a number of years, and this particular episode
彼女を苦しめ
特にこの時の頭痛の発作は
01:16
was very, very troubling.
非常に困難な問題でした
01:18
In fact, three weeks before she came to visit us
実は彼女は初めて 診療所を訪れる3週間前
01:21
for the first time, she went to an
emergency room in Los Angeles.
ロサンゼルスの救急治療室を訪れました
01:23
The emergency room doctors said,
救急治療室の医師は言いました
01:27
"We've run some tests, Veronica.
「ベロニカ いくつか検査をしましたが
01:29
The results are normal, so
here's some pain medication,
結果は正常ですので
痛み止めを出しておきます
01:31
and follow up with a primary care doctor,
かかりつけ医に経過を診てもらい
01:34
but if the pain persists or if it worsens,
もし症状が治まらないか悪化すれば
01:36
then come on back."
再診して下さい」
01:38
Veronica followed those standard instructions
ベロニカはこれらの
一般的な指示を守りましたが
01:40
and she went back.
再度救急治療室を訪れました
01:43
She went back not just once, but twice more.
1度でなく 3度もです
01:45
In the three weeks before Veronica met us,
彼女は私達に出会う前の3週間に
01:48
she went to the emergency room three times.
3度も救急治療室を訪れているのです
01:50
She went back and forth,
過去何年にも渡り繰り返したように
01:52
in and out of hospitals and clinics,
助けを求めて病院や
診療所に何度も通い
01:54
just like she had done in years past,
出たり入ったりを繰り返しましたが
01:56
trying to seek relief but still coming up short.
未だに症状は改善されませんでした
01:58
Veronica came to our clinic,
たくさんの医療チームの専門家にかかっても
02:01
and despite all these encounters
with healthcare professionals,
ベロニカは未だに具合が悪く
02:03
Veronica was still sick.
私達の診療所を訪れたのです
02:06
When she came to our clinic, though,
we tried a different approach.
私達の診療所では 異なる方法で
ベロニカを診察しました
02:09
Our approach started with our medical assistant,
私達の診察は 一般教育を修了し
02:12
someone who had a GED-level training
当該地域に詳しい
02:15
but knew the community.
医療助手から始まりました
02:17
Our medical assistant asked some routine questions.
医療助手は 通常尋ねる一般的な質問をし
02:18
She asked, "What's your chief complaint?"
何が主訴かを尋ねました
02:21
"Headache."
「頭痛です」と返答があったので
02:23
"Let's get your vital signs" —
「それではバイタルサインの
測定を行いましょう」と言い
02:25
measure your blood pressure and your heart rate,
血圧および心拍数も測定するのですが
02:27
but let's also ask something equally as vital
ベロニカやLA南部在住で
02:29
to Veronica and a lot of patients like her
彼女に似た患者達に共通する
02:31
in South Los Angeles.
不可欠な質問もしました
02:33
"Veronica, can you tell me about where you live?
「現在のお住まいの環境を教えてください
02:35
Specifically, about your housing conditions?
特に 住宅環境について教えてください
02:38
Do you have mold? Do you have water leaks?
カビは生えてますか?水漏れはありますか?
02:39
Do you have roaches in your home?"
ゴキブリは出ますか?」
02:42
Turns out, Veronica said yes
to three of those things:
これらの質問のうち3つの答えが「はい」でした
02:44
roaches, water leaks, mold.
ゴキブリ 水漏れ カビです
02:46
I received that chart in hand, reviewed it,
私はこれらの問診票の回答に目を通し
02:49
and I turned the handle on the door
診療室の扉を開けて
02:52
and I entered the room.
入っていきました
02:53
You should understand that Veronica,
私が診察をさせて頂く
02:55
like a lot of patients that I have
the privilege of caring for,
多くの患者と同じくベロニカは
02:57
is a dignified person, a formidable presence,
威厳があり 大きな存在感を持つ
02:59
a personality that's larger than life,
堂々とした性格の持ち主ですが
03:02
but here she was
診療所の診察台の上では
03:04
doubled over in pain sitting on my exam table.
苦痛で体を曲げ小さくなり
03:05
Her head, clearly throbbing, was resting in her hands.
ズキズキ痛む頭を
手で抱えていました
03:08
She lifted her head up,
彼女が頭を上げ
03:12
and I saw her face, said hello,
私が彼女の顔を見て
「こんにちは」と挨拶した時
03:14
and then I immediately noticed something
すぐに鼻筋を横切る
03:17
across the bridge of her nose,
皮膚のしわに
03:18
a crease in her skin.
気づきました
03:20
In medicine, we call that crease the allergic salute.
医学では このしわを
アレルギー性鼻炎でみる鼻こすりと呼び
03:22
It's usually seen among children
who have chronic allergies.
通常小児に見られる
慢性的なアレルギーです
03:25
It comes from chronically rubbing
one's nose up and down,
これは アレルギー症状に対する反応で
手のひらで鼻を慢性的に
03:28
trying to get rid of those allergy symptoms,
上下にこすることが原因ですが
03:31
and yet, here was Veronica, a grown woman,
成人のベロニカも
03:33
with the same telltale sign of allergies.
それと明らかに同じ
アレルギーの症状を呈していました
03:35
A few minutes later, in asking
Veronica some questions,
それからベロニカに質問し
03:38
and examining her and listening to her,
診察および問診の数分後
03:41
I said, "Veronica, I think I know what you have.
私は彼女に「ベロニカ 何の病気か分かりました―
03:43
I think you have chronic allergies,
慢性的なアレルギーです
03:46
and I think you have migraine
headaches and some sinus congestion,
そして偏頭痛と鼻づまりがありますが
03:48
and I think all of those are
related to where you live."
これらの問題はあなたの
住環境に関連していると考えられます」
03:50
She looked a little bit relieved,
と伝えました
03:53
because for the first time, she had a diagnosis,
彼女は初めて診断を受けて
ホッとした様子でしたが
03:55
but I said, "Veronica, now let's
talk about your treatment.
私は続けて 「治療法をお話ししましょう―
03:57
We're going to order some
medications for your symptoms,
まずあなたの症状のための薬を処方しますが
03:59
but I also want to refer you to
a specialist, if that's okay."
よろしければ 専門家を紹介したいのです」と言い
04:03
Now, specialists are a little hard to find
現在 ロサンゼルス中南部で専門医を探すのは
04:06
in South Central Los Angeles,
簡単では無い為
04:09
so she gave me this look, like, "Really?"
彼女は「そうなんですか?」と驚いていました
04:11
And I said, "Veronica, actually,
the specialist I'm talking about
私は「ベロニカ 私が言ってる専門家とは
04:13
is someone I call a community health worker,
実は地域保健員のことで
04:16
someone who, if it's okay with you,
貴女さえ良ければ
04:18
can come to your home
ご自宅まで伺い
04:20
and try to understand what's going on
水漏れやカビにより
04:21
with those water leaks and that mold,
生じている問題を判断して
04:22
trying to help you manage those conditions in your housing that I think are causing your symptoms,
あなたの症状の原因と考えられる
住環境を整えるお手伝いをします
04:24
and if required, that specialist might refer you
そして必要であれば その保健員は
04:28
to another specialist that we
call a public interest lawyer,
公益弁護士と呼ばれるもう一人の専門家を紹介するかもしれません
04:30
because it might be that your landlord
なぜなら家主が
もしかしたらお住まいの
04:32
isn't making the fixes he's required to make."
補修を怠っているかもしれないからです」と言いました
04:34
Veronica came back in a few months later.
ベロニカは数ヶ月後に診療所に再来し
04:37
She agreed to all of those treatment plans.
これらすべての治療計画に同意しました
04:39
She told us that her symptoms
had improved by 90 percent.
そこで彼女は 症状の9割が
改善したことを報告してくれました
04:42
She was spending more time at work
LAの救急治療室を
04:45
and with her family and less time
行き来する時間が減り
04:47
shuttling back and forth between
the emergency rooms of Los Angeles.
仕事や家族との時間が
増えたと言いました
04:49
Veronica had improved remarkably.
ベロニカの状態は
著しく改善していました
04:54
Her sons, one of whom had asthma,
家族のうちぜんそく持ちだった
04:56
were no longer as sick as they used to be.
彼女の息子達は
症状が軽くなり
04:58
She had gotten better, and not coincidentally,
ベロニカは体調が良くなり それと同時に
05:00
Veronica's home was better too.
住環境も改善していました
05:02
What was it about this different approach we tried
このより良いケア―ERへ行く回数を減らし
05:06
that led to better care,
より良い健康へと導いた
私達が試みた治療法とは
05:08
fewer visits to the E.R., better health?
どういったものだったのでしょうか
05:11
Well, quite simply, it started with that question:
それは ごく単純に「貴女は
05:15
"Veronica, where do you live?"
どこにお住まいですか?」
という質問から始まったのです
05:17
But more importantly, it was that we put in place
しかしもっと重要なことは
05:20
a system that allowed us to routinely ask questions
ベロニカやその他彼女のような
05:22
to Veronica and hundreds more like her
何百人もの患者に
南LAのような場所で
05:25
about the conditions that mattered
健康や 不幸なことに時には
05:27
in her community, about where health,
病気の原因となる地域事情について
05:29
and unfortunately sometimes illness, do begin
必ず質問するという
05:31
in places like South L.A.
システムを導入したことです
05:34
In that community, substandard housing
この地域では 診療所スタッフは
05:35
and food insecurity are the major conditions
標準以下の住宅や食料不足などの
05:38
that we as a clinic had to be aware of,
生活を左右する事情を理解して
05:39
but in other communities it could be
おかなければなりません
05:41
transportation barriers, obesity,
他の地域では
不十分な公共交通網や
05:43
access to parks, gun violence.
肥満問題 公園へのアクセスや
銃による暴力などかもしれません
05:45
The important thing is, we put in place a system
重要なことは 私達が
機能するシステムを
05:48
that worked,
導入したということ
05:50
and it's an approach that I call an upstream approach.
そしてその方法を私は
「上流」からのアプローチと呼びます
05:52
It's a term many of you are familiar with.
皆さんにもなじみのある表現です
05:54
It comes from a parable that's very common
これは公衆衛生の世界では
よく知られている
05:56
in the public health community.
寓話に由来しています
05:58
This is a parable of three friends.
3人の友からなる寓話です
06:00
Imagine that you're one of these three friends
この3人は川へ行きましたが
この3人のうち誰かが
06:03
who come to a river.
自分だと想像してください
06:05
It's a beautiful scene, but it's
shattered by the cries of a child,
川はとても奇麗ですが
子供の泣き声が響き渡って
06:07
and actually several children,
in need of rescue in the water.
数人の子供が川で溺れ
救助を必要としていました
06:10
So you do hopefully what everybody would do.
そこであなたは当然の行動をとります
06:13
You jump right in along with your friends.
友とともに川へ飛び込むのです
06:15
The first friend says, I'm going to rescue those
1人目の友は 今にも溺死
06:17
who are about to drown,
または滝から落ちるリスクが
06:18
those at most risk of falling over the waterfall.
高そうな子どもから
助けていくと言います
06:20
The second friends says,
I'm going to build a raft.
二人目はいかだを作ろうと言います
06:22
I'm going to make sure that fewer people
滝の端まで流されてしまう人数を
06:24
need to end up at the waterfall's edge.
少なくし
06:25
Let's usher more people to safety
枝を束ねて
06:27
by building this raft,
いかだを作ることで,
06:28
coordinating those branches together.
より多くの人を安全に導こうと言います
06:29
Over time, they're successful, but not really,
しかし徐々に成果は出せても
06:31
as much as they want to be.
願うほど成功しません
06:34
More people slip through, and they finally look up
更に多くの人々が流れてくるので
川上を見上げると
06:35
and they see that their third friend
3人目の友が見当たらない
06:37
is nowhere to be seen.
ことに気づきます
06:38
They finally spot her.
ようやく見つけたと思ったら
06:39
She's in the water. She's swimming away from them
彼女は 上流に向かって泳ぎながら
06:41
upstream, rescuing children as she goes,
子どもを救助しています
06:43
and they shout to her, "Where are you going?
彼らは「どこへ行くの?―
06:45
There are children here to save."
助けを待つ子ども達はこっちだよ」
06:47
And she says back,
と尋ねると 彼女は
06:48
"I'm going to find out
「子ども達を
06:50
who or what is throwing these children in the water."
川に突き落しているのは
何なのかを調べるのよ」と返答します
06:51
In healthcare, we have that first friend —
医療での1番目の友人は―
06:55
we have the specialist,
外傷外科医や
06:58
we have the trauma surgeon, the ICU nurse,
集中治療室の看護師
救急治療室の医師などの
06:59
the E.R. doctors.
専門医たち―
07:01
We have those people that are vital rescuers,
あなたがひどい苦境に
立っている時いてほしい
07:02
people you want to be there
when you're in dire straits.
なくてはならない人々がいて
07:05
We also know that we have the second friend —
それから いかだを作る
07:08
we have that raft-builder.
2番目の友がいます
07:11
That's the primary care clinician,
それはプライマリケアを行う臨床医であり
07:12
people on the care team who are there
慢性的な病気や糖尿病
07:14
to manage your chronic conditions,
高血圧などを管理したり
07:16
your diabetes, your hypertension,
高血圧などを管理したり
07:18
there to give you your annual checkups,
毎年の健康診断や
07:19
there to make sure your vaccines are up to date,
最新の予防接種がちゃんと
なされているかを
07:21
but also there to make sure that you have
確認するだけでなく
07:23
a raft to sit on and usher yourself to safety.
健康への安全な流れに乗っていることも
確かめる医療チームのことです
07:25
But while that's also vital and very necessary,
しかしこのような必要不可欠な
救助者がいる一方
07:28
what we're missing is that third friend.
3番目の救助者が
欠けているのです
07:30
We don't have enough of that upstreamist.
上流での治療を行う専門医達が
十分な数いません
07:32
The upstreamists are the health care professionals
上流での治療を行う専門医とは
07:34
who know that health does begin
健康は 私達が住み 働き
遊ぶ場所から始まることを
07:36
where we live and work and play,
理解している医療専門家で
07:38
but beyond that awareness, is able to mobilize
その理解にとどまらず
彼らの診療所や病院で
07:40
the resources to create the system
上流で病気を食い止める
システムを作るのに
07:42
in their clinics and in their hospitals
必要な手段を行使し
07:45
that really does start to approach that,
診療所外で患者が
必要とする人的資源や
07:46
to connect people to the resources they need
リソースと彼らを
07:50
outside the four walls of the clinic.
結びつけることのできる人のことです
07:52
Now you might ask, and it's
a very obvious question
そうするとあなたは
07:54
that a lot of colleagues in medicine ask:
多くの医療スタッフも尋ねる
こんな質問をするかもしれません
07:56
"Doctors and nurses thinking
about transportation and housing?
「医師と看護師が交通や
住まいの事まで考えるだって?
07:59
Shouldn't we just provide pills and procedures
薬や治療を提供して
ただ目の前の仕事に
08:02
and just make sure we focus on the task at hand?"
集中するべきでは?」
08:04
Certainly, rescuing people at the water's edge
もちろん 水際で人々を助うのは
08:06
is important enough work.
十分重要な仕事です
08:09
Who has the time?
誰に余分の時間があると?
08:12
I would argue, though, that if we
were to use science as our guide,
科学的に考えて行けば
より上流で診断するアプローチは
08:13
that we would find an upstream
approach is absolutely necessary.
必要不可欠だと明らかになることでしょう
08:16
Scientists now know that
科学者たちは
08:19
the living and working conditions that we all
私達の暮らしの一部である
08:21
are part of
生活や労働環境が
08:23
have more than twice the impact on our health
遺伝子情報の倍以上も私達の健康に
08:24
than does our genetic code,
影響すると知っています
08:27
and living and working conditions,
そして生活や労働の環境
08:29
the structures of our environments,
私達の環境の構造
08:30
the ways in which our social fabric is woven together,
社会の成り立ち方
08:32
and the impact those have on our behaviors,
そしてそれらが私達の
行動に及ぼす影響を
08:35
all together, those have more than five times
すべて一緒に考えると それらは
08:37
the impact on our health
医師および病院が施す
08:40
than do all the pills and procedures
すべての薬や治療を
合わせての影響よりも
08:41
administered by doctors and hospitals combined.
5倍以上もの影響を
健康に及ぼすのです
08:43
All together, living and working conditions
これらすべての要素を含めた
生活および労働環境は
08:45
account for 60 percent of preventable death.
回避可能な死因の
6割を占めています
08:48
Let me give you an example of what this feels like.
これがどういうことなのでしょう
08:52
Let's say there was a company, a tech startup
例えば テクノロジースタートアップの会社が
08:54
that came to you and said, "We have a great product.
「素晴しい商品があります
08:56
It's going to lower your risk
of death from heart disease."
心臓病による死亡リスクを
減らす商品です」と言ったとします
08:58
Now, you might be likely to invest
あなたはもしその商品が
薬や医療機器であれば
09:01
if that product was a drug or a device,
投資したいと思うかもしれませんが
09:03
but what if that product was a park?
もしその商品が公園だったとしたら
どうでしょう?
09:06
A study in the U.K.,
イギリスの研究では
09:09
a landmark study that reviewed the records
英国の4千万人以上の住民の
09:10
of over 40 million residents in the U.K.,
記録を調査した画期的な研究で
09:12
looked at several variables,
いくつかの要因を様々な要素を
09:16
controlled for a lot of factors, and found that
調整した後に分析して分かったことは
09:18
when trying to adjust the risk of heart disease,
心臓病のリスクについて
09:20
one's exposure to green
space was a powerful influence.
木々や緑への近さが大きな影響を
持つことが分かりました
09:24
The closer you were to green space,
人が緑地や公園
09:27
to parks and trees,
木々に近ければ近いほど
09:29
the lower your chance of heart disease,
心臓病になる確率が下がります
09:30
and that stayed true for rich and for poor.
これは富める者 貧しい者
問わず同じです
09:32
That study illustrates what my friends in public health
この研究の話は 公衆衛生機関で働く私の友人が
09:35
often say these days:
近頃よく言うことと重なります
09:37
that one's zip code matters more
郵便番号の方が遺伝子よりも
09:39
than your genetic code.
健康に影響するということです
09:41
We're also learning that zip code
また 郵便番号が私達の
09:42
is actually shaping our genetic code.
遺伝子コードの形成に影響することが
分かってきています
09:44
The science of epigenetics looks
at those molecular mechanisms,
後成的遺伝学(エピジェネティクス)の科学では
09:46
those intricate ways in which
our DNA is literally shaped,
文字通りDNAが形成されている複雑な仕組みや
09:49
genes turned on and off
晒されている住環境や労働環境により
09:52
based on the exposures to the environment,
スイッチを切り替える遺伝子の
09:54
to where we live and to where we work.
分子メカニズムに目を向けています
09:56
So it's clear that these factors,
ですからこれらの要因や
09:59
these upstream issues, do matter.
上流における問題が
重要なことは明白です
10:01
They matter to our health,
これらは私達の健康にとって
重要なことです
10:03
and therefore our healthcare professionals
should do something about it.
これについて医療専門家は
行動を起こすべきです
10:05
And yet, Veronica asked me
一方で ベロニカからの質問は
10:07
perhaps the most compelling question
長い期間
10:09
I've been asked in a long time.
自分でも考えていたものでした
10:10
In that follow-up visit, she said,
その再診で 彼女は
10:11
"Why did none of my doctors
「なぜ今まで私を診た医師達は誰も
10:13
ask about my home before?
私の家について聞いて
くれなかったのでしょう?」
10:15
In those visits to the emergency room,
救急治療室では 私は
10:18
I had two CAT scans,
CATスキャンを2度受け
10:21
I had a needle placed in the lower part of my back
髄液検査のために
10:22
to collect spinal fluid,
背中の下部に注射針を刺され
10:24
I had nearly a dozen blood tests.
10回近くも血液検査をしました
10:26
I went back and forth, I saw
all sorts of people in healthcare,
私は何度も救急治療室へ行き来しながら
10:27
and no one asked about my home."
様々な医療スタッフに会いましたが誰一人
私の住環境については尋ねませんでした」
10:30
The honest answer is that in healthcare,
正直なところ 医療においては
10:34
we often treat symptoms without addressing
しばしば そもそもの原因となった
10:36
the conditions that make you sick in the first place.
状況には目を向けず
症状だけを治療します
10:38
And there are many reasons for that, but the big three
それにはたくさんの理由がありますが 主に3つ
10:41
are first, we don't pay for that.
一つは そうしたことに
医療費が支払われません
10:43
In healthcare, we often pay
for volume and not value.
医療の場では しばしば
質よりも量に対価が払われます
10:47
We pay doctors and hospitals usually
通常 医師や病院は
10:51
for the number of services they provide,
提供した処置の数に対して報酬を受けるため
10:52
but not necessarily on how healthy they make you.
必ずしも健康の回復の度合いが
評価されている訳ではありません
10:54
That leads to a second phenomenon that I call
これが2つめの現象
医療界の上流で
10:58
the "don't ask, don't tell" approach
起こっている問題に対する
11:00
to upstream issues in healthcare.
「聞かざる・言わざる」の態度に繋がります
11:01
We don't ask about where you
live and where you work,
医師は 患者の住まいや職場を
11:04
because if there's a problem there,
聞きません 何か問題があった時
11:06
we don't know what to tell you.
なんと説明すればいいのか
分からないからです
11:07
It's not that doctors don't know
these are important issues.
これが重要な問題だと医師が
気付かないのではありません
11:10
In a recent survey done in the U.S. among physicians,
千人以上の米国の医師の間で
11:13
over 1,000 physicians,
行われた最近の調査では
11:15
80 percent of them actually said that
その80%が
患者達が抱える上流での
11:16
they know that their patients' upstream problems
問題について
それらは患者たちの健康問題と
11:18
are as important as their health issues,
同じ位 重要だと
11:20
as their medical problems,
分かっていると実際に言いました
11:22
and yet despite that widespread awareness
このように上流の問題の重要性について
11:24
of the importance of upstream issues,
意識が浸透しているにも関わらず
11:26
only one in five doctors said they had
たった5人に1人の医師しか
11:28
any sense of confidence to address those issues,
「この問題に手を付け
健康状態を根本から改善できると思う」
11:30
to improve health where it begins.
と答えないのです
11:33
There's this gap between knowing
患者さんの生活や
11:35
that patients' lives, the context
of where they live and work,
どこで暮らし働いているかの状況が重要だと
11:36
matters, and the ability to do something about it
知っていると言う事と
それについて何か行動を起こせる
11:39
in the systems in which we work.
ことの間には
大きな違いがあります
11:42
This is a huge problem right now,
これは今 大問題なのです
11:43
because it leads them to this next question, which is,
なぜならこの質問に辿り着くからです
11:46
whose responsibility is it?
「その責任は 一体誰にある?」
11:48
And that brings me to that third point,
そして それはその第3の点
11:49
that third answer to Veronica's compelling question.
ベロニカの重要な質問への
第3の答えへと導きます
11:51
Part of the reason that we have this conundrum
この難問が生じる理由の一部は
11:54
is because there are not nearly enough upstreamists
医療において 上流での対応を
11:56
in the healthcare system.
行う者が足りていないからです
12:00
There are not nearly enough of that third friend,
川に子供達を投げ入れている
12:02
that person who is going to find out
何か、誰かを見つけてくれる
12:04
who or what is throwing those kids in the water.
その「第3の友人」の数が不足しています
12:05
Now, there are many upstreamists,
今 多くの「上流を診る人々」がいて
12:08
and I've had the privilege of meeting many of them,
私はロサンゼルスや他の州で
12:10
in Los Angeles and in other parts of the country
また他の国々で何人にもお目にかかってきました
12:12
and around the world,
また他の国々で何人にもお目にかかってきました
12:15
and it's important to note that upstreamists
これは重要な事ですが
上流を診る人々は
12:17
sometimes are doctors, but they need not be.
時には医師達ですが
必ずしもそうとは限りません
12:19
They can be nurses, other clinicians,
看護師、その他の臨床家達、
ケアマネージャー、
12:22
care managers, social workers.
ソーシャルワーカーでもあり得るのです
12:24
It's not so important what specific degree
これはどんな学位が
上流を診る人々の名前の
12:26
upstreamists have at the end of their name.
後についていようと
重要ではないのです
12:28
What's more important is that they all seem
何より重要なのは
彼らが皆同じように
12:30
to share the same ability to implement a process
患者への手助けや
医療を提供する方法を
12:32
that transforms their assistance,
改革する為のプロセスを
実行するという
12:36
transforms the way they practice medicine.
能力を持っているということです
12:38
That process is a quite simple process.
このプロセスは非常に単純です
12:40
It's one, two and three.
ステップ1、2、そして3です
12:42
First, they sit down and they say,
まず 彼らは診療所の椅子に座り
12:44
let's identify the clinical problem
「ある一群の患者たちの臨床上の問題を
12:46
among a certain set of patients.
特定しよう」と言います
12:48
Let's say, for instance,
例えば―
12:49
let's try to help children
喘息で病院を頻繁に出入りしている
12:51
who are bouncing in and out of the hospital
子どもたちを助けるとしましょう
12:53
with asthma.
子どもたちを助けるとしましょう
12:55
After identifying the problem, they
then move on to that second step,
問題が何か識別した後は
第2のステップです
12:57
and they say, let's identify the root cause.
「よし では問題の根本的な
原因を見つけよう」と言います
12:59
Now, a root cause analysis, in healthcare,
ヘルスケアの 
原因分析では
13:02
usually says, well, let's look at your genes,
通常 「遺伝子を見てみましょう」
13:06
let's look at how you're behaving.
「あなたの習慣を見てみましょう」と言います
13:07
Maybe you're not eating healthy enough.
「多分健康的な食生活ではないのかも」
13:10
Eat healthier.
「健康的な食事を」
13:12
It's a pretty simplistic
原因分析としては
13:13
approach to root cause analyses.
単純すぎるアプローチです
13:14
It turns out, it doesn't really work
このやり方に囚われ
視野を狭めてしまうと―
13:16
when we just limit ourselves that worldview.
これでは実際には解決しないのです
13:17
The root cause analysis that an upstreamist brings
上流診断での原因分析は 患者に
13:20
to the table is to say, let's look at the living
あなたの毎日の生活や
13:22
and the working conditions in your life.
労働条件を見てみましょう
と言うことです
13:24
Perhaps, for children with asthma,
おそらく 喘息児たちについて言えば
13:27
it's what's happening in their home,
自宅の環境が影響していたり
13:29
or perhaps they live close to a
freeway with major air pollution
大気汚染の酷い高速道路の
近くに住んでいて
13:31
that triggers their asthma.
それが喘息の原因なのかもしれません
13:34
And perhaps that's what we should
mobilize our resources to address,
おそらくそれは リソースを結集して
解決に取り組むべき問題です
13:36
because that third element,
that third part of the process,
この3つめの要素 一連のプロセスの
3番目の部分は
13:38
is that next critical part of what upstreamists do.
上流診断の次の重要なステップだからです
13:41
They mobilize the resources to create a solution,
彼らは 解決策を構築するためのリソースを結集し
13:43
both within the clinical system,
臨床システムの内側から
13:45
and then by bringing in people from public health,
そして 公衆衛生分野や、他のセクター、
13:47
from other sectors, lawyers,
弁護士といった―
13:50
whoever is willing to play ball,
あらゆる協力を惜しまぬ人材を結集し
13:51
let's bring in to create a solution that makes sense,
理に適った解決策を構築する為に
13:53
to take those patients who
actually have clinical problems
皆で協力するのです
病気に苦しむ患者たちの為に
13:55
and address their root causes together
共に取り組む人々と
根本的な原因を特定し
13:58
by linking them to the resources you need.
解決する為に 彼らと
必要な資源とを結びつける為に
14:00
It's clear to me that there are so many stories
確かに 上流を診る人々が行っている
14:02
of upstreamists who are doing remarkable things.
素晴らしい取り組みの数々があります
14:04
The problem is that there's just not
nearly enough of them out there.
問題はそれが十分な数では
無いということなのです
14:07
By some estimates, we need one upstreamist
ある推計によると 20から30の臨床医につき
14:09
for every 20 to 30 clinicians
in the healthcare system.
上流を診る者が1人 必要なのです
14:12
In the U.S., for instance, that would mean
例えば米国ではそれが
14:15
that we need 25,000 upstreamists
2020年までに2万5千人の
14:16
by the year 2020.
上流診断士が必要だということになります
14:18
But we only have a few thousand upstreamists
out there right now, by all accounts,
しかし今私たちには数千の
上流診断士しかいません
14:22
and that's why, a few years ago, my colleagues and I
こういう理由で 数年前私は仲間と
14:26
said, you know what, we need to train
「もっと上流診断士を育成しなければ」
14:28
and make more upstreamists.
と言い
14:30
So we decided to start an organization
「ヘルス・ビギンズ」
14:32
called Health Begins,
という組織を立ち上げました
14:34
and Health Begins simply does that:
ヘルス・ビギンズは単純に
14:36
We train upstreamists.
上流診断士を育成します
14:38
And there are a lot of measures
that we use for our success,
私たちは成功の為に
14:39
but the main thing that we're interested in
あらゆる努力をしていますが主に
14:41
is making sure that we're changing
「質問せず・語らず」の診断で十分という
14:42
the sense of confidence,
臨床医達の自信を
14:44
that "don't ask, don't tell" metric among clinicians.
変えることを第一に考えています
14:46
We're trying to make sure that clinicians,
私たちは臨床医達と彼らが働くシステムが
14:48
and therefore their systems that they work in
私たちは臨床医達と彼らが働くシステムが
14:50
have the ability, the confidence
私たちの住・労働環境における問題を
14:52
to address the problems in the living
解決する能力と自信が持てるように
14:54
and working conditions in our lives.
備えようとしています
14:57
We're seeing nearly a tripling
そして私たちの活動の成果として
その自信が
15:00
of that confidence in our work.
3倍にも育つのを見てきました
15:02
It's remarkable,
喜ばしい事です
15:03
but I'll tell you the most compelling part
しかし上流を診る人々と
15:05
of what it means to be working
共に働くということについて
15:07
with upstreamists to gather them together.
最も素晴らしい事は―
15:08
What is most compelling is that every day,
それは 毎日 毎週
15:13
every week, I hear stories just like Veronica's.
ベロニカの一件によく似た話を聞く事です
15:15
There are stories out there of Veronica
ベロニカの物語に似た話は
15:19
and many more like her,
幾つもあるのです
15:21
people who are coming to the healthcare system
病院を受診した患者が
15:23
and getting a glimpse of what it feels like
解決策を見つけてくれる医療に
15:25
to be part of something that works,
出会ったら何を感じるでしょう
15:26
a health care system that stops
bouncing you back and forth
あなたに再診を繰り返させること無く
15:29
but actually improves your health,
実際にあなたの健康を改善し
15:31
listens to you who you are,
あなたの話に耳を傾け
15:33
addresses the context of your life,
あなたが金持ちか貧しいかを問わず
15:34
whether you're rich or poor or middle class.
生活の状況に関与する医療です
15:37
These stories are compelling because
この物語が力強いのは
15:41
not only do they tell us that we're this close
私たちが望む医療に
15:43
to getting the healthcare system that we want,
限りなく近付いている
という理由だけでなく
15:45
but that there's something
that we can all do to get there.
私たち全てが 理想の医療の
実現の為に貢献出来るからです
15:47
Doctors and nurses can get better at asking
医師や看護師は
患者の生活について
15:50
about the context of patients' lives,
問診が上達するでしょう
15:52
not simply because it's better bedside manner,
単にそれがより良いベッドサイドマナー
だからというより
15:54
but frankly, because it's a better standard of care.
それがより良いケアの基準だからです
15:56
Healthcare systems and payers
医療制度や保険会社達は
15:59
can start to bring in public health agencies
公衆衛生機関や
公衆衛生学部を動員し
16:02
and departments and say,
「データを共に解析し役立てよう」と
16:04
let's look at our data together.
言うことが出来ます
16:06
Let's see if we can discover some patterns
in our data about our patients' lives
患者の生活データからパターンを発見し
16:07
and see if we can identify an upstream cause,
上流にある原因を特定出来るか
試してみようではありませんか
16:11
and then, as importantly, can we align the resources
何よりも 問題の解決に取り組むために
16:13
to be able to address them?
人材や資源の足並みを
揃えることが出来るでしょうか?
16:16
Medical schools, nursing schools,
医学部、看護学校、
16:18
all sorts of health professional education programs
あらゆる医療専門家
教育プログラムは
16:20
can help by training the
next generation of upstreamists.
次世代の「上流を診る人々」の
育成に参加することが出来ます
16:22
We can also make sure that these schools
これらの学校は上流診断アプローチを
16:26
certify a backbone of the upstream approach,
支える地域ヘルスワーカーを育成し
資格を与える役割も果たすのです
16:27
and that's the community health worker.
支える地域ヘルスワーカーを育成し
資格を与える役割をも果たすのです
16:31
We need many more of them
in the healthcare system
私たちの医療制度が
16:33
if we're truly going to have it be effective,
「病人の治療」から「健康のケア」
へ進化する為には
16:34
to move from a sickcare system
地域ヘルスワーカー達が
16:37
to a healthcare system.
もっと多く必要です
16:38
But finally, and perhaps most importantly,
最後に そしておそらく最も重要なことは
16:40
what do we do? What do we do as patients?
私たちは患者として
どうしたらいいのでしょう?
16:42
We can start by simply going to our doctors
私たちは 診療所に行くとき 医者や看護師に
16:44
and our nurses, to our clinics,
「私の住環境や職場の
16:47
and asking, "Is there something in where I live
環境について
何か知っておくべき事が
16:48
and where I work that I should be aware of?"
あるでしょうか?」と
聞くことから始めるのです
16:51
Are there barriers to health that I'm just not aware of,
私が気づかない健康の障害
となる何かがあるのだろうか
16:53
and more importantly, if there are barriers
もっと重要なのは
障壁を見つけて
16:56
that I'm surfacing, if I'm coming to you
それを医師に伝える時―
16:58
and I'm saying I think have a problem with
アパートや職場での問題や
17:00
my apartment or at my workplace
アパートや職場での問題や
17:02
or I don't have access to transportation,
交通機関へのアクセスが無いだとか
17:04
or there's a park that's way too far,
公園が遠すぎるとか―
17:06
so sorry doctor, I can't take your advice
医者のアドバイスにしたがって
17:08
to go and jog,
ジョギングに行ったり出来ない など―
17:10
if those problems exist,
「そんな時 先生
17:12
then doctor, are you willing to listen?
患者の訴えを親身になって
聞いていただけますか?」と聞くことです
17:14
And what can we do together
「私たちの 健康の出発地点を
17:17
to improve my health where it begins?
改善する為に何が一緒に出来るでしょう?」
17:18
If we're all able to do this work,
私たちが皆
これに取り組むことが出来れば―
17:21
doctors and healthcare systems,
医師や医療システム、
17:23
payers, and all of us together,
保険会社、そして私たちが共に
17:25
we'll realize something about health.
私たちの健康を
改善していくことが出来ます
17:27
Health is not just a personal
responsibility or phenomenon.
健康は単に個人の責任に因るものではなく
偶然の現象でもありません
17:29
Health is a common good.
健康とは万人の為の普遍的な善なのです
17:33
It comes from our personal investment in knowing
健康は私たちの命が尊重されるべきものだ
17:36
that our lives matter,
という事に気づくよう
努力をすることから 生まれます
17:38
the context of where we live and where we work,
私たちがどこに住みどこで働くか
という生活の状況が そして
17:40
eat, and sleep, matter,
食事、睡眠が健康の
要因となるということ
17:42
and that what we do for ourselves,
私たちが自分達の為にしていることを
17:44
we also should do for those
他の過酷でないとしても
17:46
whose living and working conditions
厳しい住・労働環境にいる人々にも
17:48
again, can be hard, if not harsh.
同じようにするべきなのだと
知ることから生まれるのです
17:50
We can all invest in making sure that we improve
私たちはそれぞれ 健康の上流での
17:53
the allocation of resources upstream,
資源をより良く割り当て
17:55
but at the same time work together
同時に一緒になって
17:57
and show that we can move healthcare
医療をもっと
上流へ動かしていけるのだと
17:59
upstream.
証明することが出来るのです
18:02
We can improve health where it begins.
健康を その根本から
改善して行きましょう
18:04
Thank you.
ありがとうございました
18:07
(Applause)
(拍手)
18:09
Translated by Eriko T.
Reviewed by Masaki Yanagishita

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About the speaker:

Rishi Manchanda - Physician
Rishi Manchanda is an "upstreamist." A physician and public health innovator, he aims to reinvigorate primary care by teaching doctors to think about—and treat—the social and environmental conditions that often underly sickness.

Why you should listen

For a decade, Rishi Manchanda has worked as a doctor in South Central Los Angeles, treating patients who live and work in harsh conditions. He has worked at the Venice Family Clinic, one of the largest free clinics in the United States. He was the first director of social medicine at the St. John’s Well Child and Family Center in Compton, where he and his team provided high quality primary care to low-income families in the area. Currently, he is the medical director of a veterans’ clinic within the Greater Los Angeles Healthcare System, which he refers to as an “intensive caring unit.” He tells the National Health Corps Services, “The moment when a patient switches from despair to hopefulness is the greatest part of my service.” 

Manchanda is the author of the TED Book The Upstream Doctors, in which he looks at how health begins at home and in the workplace, with the social and environmental factors of our everyday lives. He shows how the future of our healthcare system depends on “upstreamists,” the doctors, nurses and other healthcare practitioners who look for the root cause of illness rather than just treating the symptoms.

Manchanda is the president and founder of Health Begins, a social network that teaches and empowers clinicians to improve health where it begins—in patients’ home and work environments. He also founded RxDemocracy, a nonpartisan coalition created to register voters in healthcare clinics. He serves on the board of the National Physicians Alliance, as well as on the board of Physicians for Social Responsibility in Los Angeles.

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